Заполнение карты гинекология

Заполнение амбулаторной карты женщины с гинекологической патологии

Заполнение карты гинекология

                                                  Перечень шагов.
1. Записать паспортную часть пациентки: фамилия, имя, отчество, дата рождения, телефон, адрес места жительства, место работы, профессия, должность.
2. Записать жалобы пациентки: -записать наличие жалоб; -записать детально причины возникновения обстоятельств, при которых они усиливаются или ослабевают;
3. Записать anamnesis morbid: -с какого дня появились симптомы и как они проявлялись; -записать, какие методы лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику; -записать, с чем связывает данное заболевание;
4. Записать anamnesis vitae: – перенесенные заболевания с детства, в том числе инфекционного генеза. -перенесенные травмы и операции (когда, по поводу чего); – состоит ли она на диспансерном учете (у какого врача, с какого времени); -если есть группу инвалидности; – переливание донорской крови (когда по какой причине, как перенесла); – наследственные заболевания в семье; -аллергические реакции;
5. Записать: – о менструальной функции: время появления первой менструации, время установления, цикличность, периодичность, количество теряемой крови, боли (до и во время), изменения с началом половой жизни, после родов, абортов; дата первого дня последней менструации; -о половой функции: начало половой жизни (возраст), в каком браке. -количество беременностей: из них родов – своевременных, преждевременных, искусственных и самопроизвольных абортов, и их исход; -метод контрацепции, использовавший женщина; – наличие или отсутствие белей, цвет, запах, количество, раздражение наружных половых органов; -функцию мочеиспускания, частота мочеиспускания, боли, рези при мочеиспускании,  – функцию кишечника – запоры, поносы.
6. Записать объективное исследование женщины: -измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ) -особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое); -оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний);
7. Записать гинекологический осмотр: -состояние наружных половых органов; – шейки матки на зеркала(коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску слизистой, разрывы, эрозия, воспалительные процессы, состояние наружного зева (симптом «зрачка»); -состояние слизистой влагалища (складчатость, секрет); -влагалищное исследование форму матки, её размеры, консистенцию, подвижность, болезненность;  – положение, величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность придатков матки; – особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию); -характер выделений (слизистые, гноевидные, пенистые и т.д.)
8. Записать предварительный диагноз.
9. Записать назначения данные пациентке. Поставьте дату и подпись.
10. Записать статистический талон.
11. Записать лист уточненных диагнозов.

Заполнение документации диспансерных больных.

Перечень шагов
1.Заполнить паспортную часть контрольной карты диспансерного больного (формаN 030/у):- фамилия, имя, отчество;-пол; -дату рождения; – адрес, места жительства; -место работы, профессию; -телефон;
2. Заполнить графу: – фамилия врача; -дата взятия на учет; -дата снятия с учета; -причину снятия; – № медицинской карты амбулаторного больного; – Заболевание-диагноз, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение;
3. Заполнить графу контроля посещений: -назначено явиться; -явился;
4. Заполнить обратную сторону карты: -Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях; -проведение лечебно – профилактических мероприятий (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность) .
5. Поставить дату; – подпись врача.

Проведение простой кольпоскопии.

Перечень шагов.
1. Приветствовать пациентку. Представиться.
2. Объяснить пациентке, что вы должны провести кольпоскопию, с помощью оптического прибора-кольпоскопа (увеличение в 8-10 раз). Попросить пациентку раздеться и пройти на гинекологическое кресло.
3 Положить пеленку на кресло. Помыть руки, осушить и одеть перчатки. Включить кольпоскоп.
4. Ввести во влагалище зеркало, обнажить в зеркалах шейку матки.
5. Настроить кольпоскоп на шейку матки.
6. Провести кольпоскопию (детальный осмотр слизистой) шейки матки. -оценить слизистую шейки матки. -зону трансформации(перехода ) цилиндрического в многослойный плоский эпителий. -наличие цервицита, эрозии, эктопии, полипа, эндометриоза шейки матки. -состояние наружного зева. -состояние влагалища и её слизистой, наличие патологических выделений. (При наличии каких-либо изменений перейти к расширенной кольпоскопии).
7. Взять необходимый анализ выделений на степень чистоты, на онкоцитологию.
8. Выключить кольпоскоп. Снимите перчатки. Попросить пациентку встать и одеться.
9. Записать данные кольпоскопии в амбулаторную карту пациента. Объяснить пациенту результаты проведения кольпоскопии.

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 1020;

Источник: https://studopedia.net/6_55961_zapolnenie-ambulatornoy-karti-zhenshchini-s-ginekologicheskoy-patologii.html

Заполнение карты гинекология

Заполнение карты гинекология

• участковый
принцип при оказании медицинской помощи;

• диспансерный
метод работы медицинской помощи;

• система единого
педиатра;

• дифференцированное наблюдение детей и подростков по

возрастным группам;

• предоставление бесплатных медицинских услуг по программе

ОМС;

• предоставление платной лекарственной помощи прикрепленному

контингенту;

• предоставление льгот отдельным категориям детей и

подростков;

• особенности проведения санитарно-просветительной работы, которая проводится среди родителей, детей и персонала учреждений,

где наблюдаются дети.

– детская
поликлиника;

– амбулатории;

– центральная
районная;

https://www..com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

– детская
стоматологическая поликлиника;

– консультативно-диагностическая
поликлиника (цент) для детей;

– психотерапевтическая;

– физиотерапевтическая;

– восстановительного
лечения;

– диспансеры.

4. Детская поликлиника-это лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, обеспечивающеемедицинскую помощь детям от рождения до 14 лет включительно (14лет 11 мес. 29 дней) и подросткам до 17 лет включительно (17 лет 11 мес.29 дней) независимо от состояния

их здоровья.

25.Каковы особ-ти оформления временной нетруд-ти при напр на лечение в др город?

https://www..com/watch?v=ytcreatorsru

При напралении больных на долечивание в специализированное санаторно- курортное учреждения, непосредственно после стационарного лечения (на территории РФ), непосредственно продлевается мед работником по решению врачебной комиссии специализированного санаторно-курортного учреждения на весь период долечивания, но не более

чем на 24 календарных дня.

26.На какой максимальный срок лечащий врач может

выдать листок нетрудоспособности?

Лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетруд-и сроком до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетруд-и выдается и продлевается по решению врачебной комиссии, назначаемой

руководителем медицинской организации.

ПОДРОБНОСТИ:   Генферон свечи отзывы в гинекологии при герпесе

27.Каков состав и
ф-ции ВК ЛПУ?

Продлевание листка нетрудоспособности каждые 15 дней до

полного выздоровления пациента.

28.На какой макс срок ВК может дать разрешения продлить ЛН при благоприятном клиническом и

трудовом прогнозе?

По решению ВК при благоприятном клинич и трудовом прогнозе ЛН мб выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 12 мес, с периодичностью его продления по решению ВК не реже чем

через 15 дней.

29. Какой документ выд-ся студентам и учащимся в случае

заб-я с утратой трудосп-ти?

https://www..com/watch?v=ytcopyrightru

Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ, о болезнях карантине ребенка, посещающего школу, детское

дошкольное учреждение (ф.095/у).

30.Какие правила лежат в основе выдачи справки о врем

нетр-ти?

6.Какие бывают виды утраты трудоспособности?

временная или
стойкая, полная или частичная

7.Какими документами удостоверяется временная утрата

трудоспособности?

1)Листок
нетрудоспособности (б/н)

2)Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ, о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское

дошкольное учреждение(ф.095/у)

8.В каких случаях
выдается листок нетрудоспособности?

Выдается заболевшему в связи с признанием его нетрудоспособным на период временного освобождения от

работы.

9.В каких случаях
выдают справки о временной нетрудоспособности?

При заболеваниях, травмах, в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве,

отравлениях.

10.В чем заключается медицинское значение листка

нетрудоспособности?

Для освобождения от работы в случаях временной

нетрудоспособности.

11. В чем заключается юридическое значение листка

нетрудоспособности?

Служит основанием освобождения от учебы студентоа,учащихся профтехучилищ,ребенка,посещ школу или дет.дошкольное учреждение.являются документами,освобождающими от работы в связи с заболеванием,травмой или др.кроме того эти документы могут исп при анализе заболеваемости с временной

утратой трудоспособности.

12.В чем заключается финансовое значение листка

нетрудоспособности?

ПОДРОБНОСТИ:   Грязевые процедуры в гинекологии

Для начисления и получения пособия по временной

нетрудоспособности.

https://www..com/watch?v=ytaboutru

13. Кому предоставляется
право выдавать листки нетрудоспособности?

1)лечащие врачи
медиц организаций

2)фельдшеры и зубные
врачи медиц.организаций

3)лечащие врачи клиник научно- исследовательскихучреждений

(институтов)

14.В каких случаях среднему мед персоналу предоставляется

право выдачи листков нетрудоспособности?

После осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в мед карте амбулаторного(стационарного) больного,обосновывающей необходимость

временного освобождения от работы.

15.Какова роль лечащего врача в осуществлении экспертизы

временной нетрудоспособности?

Лечащий врач занимается открытием и закрытием больничного листа.В графе леч врач

ставит подпись.

16.Какова роль заведующего отделением в осуществлении

экспертизы временной нетрудоспособности?

После закрытия больничного листа заведующий отд проверяет правильность заполнения

больничного листа и ставит подпись.

17.Каковы функции заместителя главного врача по клинико – экспертной работе при проведении

экспертизы временной нетрудоспособности?

Учет больничных
листов

18.Каковы особенности оформления временной нетрудоспособности при заболеваниях в амбулаторно-поликлинических

условиях?

Лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности,превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачеб комиссии, назначаемой руководителем

медиц. организации.

19. Каковы особенности оформления временной нетрудоспособности при заболеваниях в стационарных

условиях?

https://www..com/watch?v=ytpressru

Выдается в день выписки из стационара за весь период стационарного лечения.При продолжении врем нетрудоспособности листок нетрудоспособности может быть продлен

до 10 календарных дней.

20. Каковы особенности оформления временной нетрудоспособности

в связи с абортом?

При прерывании беременности при сроке до 21 полной недели беременности листок нетрудоспособности выдается на весь период нетруд ,но на

срок не менее 3х дней.

21. Каковы особенности оформления временной нетрудоспособности

по беременности?

1)Выдача ЛН по беременности и родам производится в 30 нед. Беременности на 140 календарных дней. При многоплодной ЛН выдается в 28

недель на 194 календарныхдня.

ПОДРОБНОСТИ:   Противогрибковые препараты в гинекологии от молочницы

2)В случае когда диагн многоплодная бер-ть установлен в родах, ЛН по беременности и родам выдается дополнительно на 54 календарных

дня.

3)При осложненных родах ЛН по бер-ти и родам выдаеься

дополнительно на 16 календ дней

4)При родах наступивших в период от 22 до 30 нед бер-ти ЛН по бер-ти

и родам выд-ся сроком на 156 кал дней

5)При наступлении отпуска по бер-ти и родам в период нахождения женщины в ежегодном основном или дополнительном оплачиваемом отпуске, отпуске по уходу за ребенком до достижения возраста 3-х лет ЛН по беременности и

родам выдается на общих основаниях

Тема VI: Организация амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению

1. Причины организации специальной медицинской помощи для детей: наличие анатомофизиологических особенностей, характерных для детей различных возрастно-половых групп. Сохраняя здоровье детского населения- сохраняем

здоровье страны в целом.

Выдается У-Т в случае утраты трудоспособности – для временного освобождения от учебы.

М Ю С

https://www..com/watch?v=upload

11. Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию.

М С.

Заполняется У-Т при необходимости, если требуется дополнительное обследование или

стационарное лечение.

12. Медицинское
свидетельство о смерти. М Ю С.

Выдается медицинскими организациями любой формы собственности.

Необходим для гос регистрации смерти.

https://www..com/watch?v=ytadvertiseru

Выдается членам семьи, законному представителю, правоохранительным органам (по требованию). Корешок остается в мед

организации.

Источник: https://susi-city.ru/beremennost/zapolnenie-karty-ginekologiya/

История болезни по гинекологии

Заполнение карты гинекология

Страница: 1/2

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. ****кова Наталья ***овнаВозраст: 24 годаСемейное положение: вдоваПрофессия: продавец, трудовой стаж: 3 года

Время поступления в клинику: 14 января 1997 года.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в Литве 23 июня 1972 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо.

После ее окончания училась в торговой школе. После чего работала 3 года продавцом. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек.

Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1992 году перенесла послеродовой эндометрит.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Отмечает аллергические реакции на лекарственные вещества: гемодез, антибиотики пенициллинового ряда.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью.

Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 1996 года, закончилась медицинским абортом по социальным показаниям.

В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.

ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с середины декабря 1996 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение.

В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику больницы им. Петра Великого с предварительным диагнозом: “Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность.

” Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены.

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 45 кг.

Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст.Дыхательная система: Тип дыхания – грудной. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная.

Дыхание везикулярное.Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.Эритроциты- 4,3х1012/лHb- 132 г/лЦвет. показатель- 0,98Лейкоциты- 10х109/лэозинофилы- 1%палочкоядерные- 1%сегментоядерные- 66%Лимфоцитов- 29%Моноцитов- 3%

CОЭ- 3 мм/ч

Биохимический анализ крови.Общ. белок 72 г/лАльбумины 62a1 3, a2 9, b 12, g 14Калий 4,1 мкмоль/лКреатинин 73 ммоль/лБилирубин общ. 12 мкмоль/л

Сахар 3,9 ммоль/л

Анализ мочи.Цвет желтый Белок 0Прозрачность прозрачная Сахар 0Реакция кислая Уробилин (-)Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)Лейкоциты 3-5 в поле зренияЭритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Цитологическое исследование.
Цервикальный канал – типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки – типический плоский эпителий, кровь. Влагалище – преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%.

Исследование на гонококк.Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20флора Гр (-) флора Гр (-)

Гонококки не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла – метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита.

Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла.

Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют.

Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер.

Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите.

При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить.

Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.

При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эктопию шейки матки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла – метроррагия. Эктопия шейки матки.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (27187 прочтено)

Источник: https://www.medicreferat.com.ru/pageid-566-1.html

Заполнение истории болезни

Заполнение карты гинекология

Продолжительностьзанятия – 6 час.

Цельзанятия:приобретение практических навыковобследования гинекологических больных.

Студентдолжен знать:последовательность первичногообследования гинекологических больных.

Студентдолжен уметь:провести первичное клиническоегинекологическое обследование, правильнопредставить полученные данные в историиболезни или амбулаторной карте.

Местозанятия:учебная комната, гинекологическоеотделение.

Оснащение:медицинские карты гинекологическихбольных, наблюдающихся и получающихлечение в женской консультации игинекологическом отделении, наборгинекологических инструментов.

Планорганизации занятия:

Организационныевопросы – 5 мин.

Особенностиоформления истории болезни гинекологическихбольных – 45 мин.

Самостоятельнаяработа студентов в гинекологическомотделении (освоение практическихнавыков) – 210 мин.

Обобщение занятия.Домашнее задание – 10 мин.

занятия Последовательность первичного обследования гинекологической больной и заполнения истории болезни

  • Фамилия, имя, отчество

  • Возраст

  • Профессия

  • Адрес

  • Дата поступления в стационар, как поступила (по направлению врача женской консультации или поликлиники, сама обратилась или доставлена машиной «Скорой помощи»)

  • Дата начала курации.

  1. Жалобы: патологическая секреция из влагалища (бели); боли в нижней части живота с иррадиацией в область крестца, промежность, прямую кишку, паховую область или без иррадиации; боли в области преддверия влагалища или в его глубине; бесплодие первичное или вторичное; нарушение менструальной функции; кровотечения; чувство опущения или выпадения внутренних половых органов; различные расстройства половой жизни; нарушение мочеиспускания и дефекации; прощупывание самой больной опухоли в области наружных половых органов, во влагалище или в брюшной полости; прочие жалобы.

При выяснениижалоб больной студент в первую очередьдолжен обращать внимание на основныежалобы, характерные для гинекологическихбольных. Таковыми являются: боли внизуживота, кровяные выделения из половыхпутей, бели.

Если больные жалуются наболи, то необходимо выяснить ихлокализацию, интенсивность, характер(ноющие, схваткообразные, резкие, внезапновозникающие или постоянно нарастающие);иррадиацию болей (в поясницу, бедро,прямую кишку, промежность); боли постоянныеили периодически возникающие.

При предъявлениижалоб на кровяные выделения необходимовыяснить количество теряемой крови(обильные, умеренные, скудные, со сгусткамиили без сгустков); постоянные илипериодически появляющиеся (при половомконтакте, запорах, физическом напряжении).

Если больнуюбеспокоят бели, надо уточнить, когдаони появились, периодические илипостоянные, связаны ли с менструацией;количество (обильные, умеренные, скудные);характер белей – цвет (белый, желтый,зеленый, кровянистый); запах; раздражаютли бели окружающие ткани; их консистенция(жидкие, густые, пенистые, творожистые).

Однако у больныхможет быть ряд других сопутствующихжалоб (слабость, озноб, повышениетемпературы тела и др.).

Таким образом, вовремя беседы с больной необходимоподробно выяснить все жалобы с их полнойхарактеристикой.

Функции соседнихорганов: характер мочеиспускания,симптом Пастернацкого (отрицательныйили положительный с одной или с обеихсторон); характер дефекации, наличиеили отсутствие спастических, схваткообразныхболей в подвздошных областях, не связаныли они, по наблюдению больной, с процессомпищеварения, менструальным циклом, снаступившей беременностью.

  • Общий анамнез: наследственность, венерические заболевания, перенесенные детские заболевания, в подростковом и взрослом возрасте, диспансерное наблюдение по поводу какого-либо общего заболевания в настоящее время.

    Эпидемиологический анамнез (болезнь Боткина, малярия, тиф, паратиф и др.). Аллергоанамнез. Перенесенные операции (течение послеоперационного периода, осложнения). Гемотрансфузии (показания, осложнения). Условия труда и быта.

    Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики).

  • Специальный анамнез у гинекологической больной заслуживает особого внимания: тщательное и подробное выяснение его может помочь в понимании истории настоящего заболевания и в постановке правильного диагноза.

3.1. Время наступленияпервой менструации (менархе).

3.2. Менструацииустановились сразу или через какой-топериод времени.

3.3. Тип менструации:по сколько дней и через какое времянаступают, регулярные или нерегулярные.

3.4. Характерменструации: количество крови (обильные,умеренные, скудные); болезненные илибезболезненные. Если болезненные, товремя проявления болей (до менструации,в первые дни) и их продолжительность.Характер болей: схваткообразные,постоянные, ноющие.

3.5. Изменились лименструации после начала половой жизни,после родов и каким образом.

3.6. Дата последнейменструации (начало, конец), были лиособенности.

  • Половая функция: с какого возраста половая жизнь, в браке или вне брака; половая жизнь регулярная или периодическая; количество половых партнеров; боли при половом акте, контактные кровяные выделения; способ предохранения от беременности; половое влечение, чувство удовлетворения.

  • Репродуктивная функция: через какое время после начала половой жизни наступила беременность; сколько было беременностей; перечислить все беременности в хронологическом порядке и как каждая из них протекала; в отношении родов указать – физиологические или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок; в отношении абортов указать – самопроизвольный или искусственный, срок беременности; при самопроизвольном или внебольничном аборте было ли выскабливание стенок полости матки; выяснить и отметить осложнения во время аборта, в раннем и позднем послеабортном периодах.

  • Гинекологические заболевания: перечислить все гинекологические заболевания, которые больная перенесла до настоящего времени, где лечилась (в стационаре или амбулаторно), какое лечение получала и его результат; были ли какие-либо гинекологические операции.

  • Секреторная функция: наличие выделений, их характер.

  1. История развития данного заболевания. В этом разделе должна быть подробно освещена история развития данного заболевания. С какого времени женщина считает себя больной. Заболела сразу, внезапно или заболевание развивалось постепенно. С каких симптомов началось заболевание. Когда впервые обратилась к врачу, лечилась амбулаторно или в стационаре.

  2. Объективное исследование.

  • Общее исследование: общее состояние больной (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), температура, рост, масса, конституция, окраска кожи и видимых слизистых, состояние лимфатических узлов, щитовидной железы, наличие варикозного расширения вен, отеков.

  • Исследование молочных желез и сосков (форма, консистенция, болезненность), выраженный или втянутый сосок, характер секрета молочных желез (молозиво, сукровичная жидкость).

  • Органы дыхания: жалобы (кашель, насморк), перкуссия, аускультация, число дыханий в 1 мин.

  • Органы кровообращения: жалобы, границы сердца, характеристика пульса, АД, тоны сердца (ясные, глухие, приглушенные, шумы, ритм).

  • Органы пищеварения: жалобы на диспепсические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка); язык (влажный, сухой, чистый, обложен); живот: форма, вздут, не вздут, напряжен, участвует ли в акте дыхания, выслушивается ли перистальтика и какая, при пальпации живот болезненный или безболезненный, есть ли симптомы раздражения брюшины, мягкий или имеется мышечная «защита»; размеры печени, пальпация (болезненная или безболезненная); селезенка (пальпируется или не пальпируется); стул (нормальный, запор, диарея).

  • Органы мочевыделения: жалобы, симптом Пастернацкого с обеих сторон, дизурия.

  • Нервная система: жалобы, сон, зрение, слух, обоняние, ориентация в пространстве и времени. Патологические рефлексы (в том числе со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов)

  1. Гинекологическое исследование.

  • Осмотр наружных половых органов: развитие, наличие патологических изменений, характер оволосения; нет ли смещения половой щели (при гематомах вульвы); кисты бартолиневых желез и др.

    ; одинаково ли развиты большие и малые половые губы, нет ли их недоразвития и других патологических состояний (гипертрофии, сморщенности, ороговения, кондилом, дерматозов, гнойников, отеков, гиперемии, липкого налета гноя и др.).

  • Состояние промежности(высокая, наличие рубцов); зияние половой щели; не опускаются или не выпадают при натуживании стенки влагалища (передняя, задняя, обе стенки), обе стенки влагалища с мочевым пузырем (цистоцеле) или прямой кишкой (ректоцеле); нет ли опущения матки и тела матки, выпадения матки.

  • Состояние заднепроходного отверстия(наличие геморроидальных узлов).

  • Осмотр шейки матки и влагалища с помощью влагалищных зеркал (цилиндрических, ложкообразных и створчатых): состояние слизистой, форма шейки матки и наружного зева, характер выделений.

  • Влагалищное исследование: одноручное, двуручное (влагалищно-брюшностеночное, прямокишечно-брюшностеночное, прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное) и инструментальное.

    При влагалищном исследовании оценивают: влагалище – емкость (узкое, широкое); аномалии развития (чрезмерно узкое и длинное, короткое), наличие перегородок (продольной, циркулярной, полной, частичной); состояние стенок влагалище (опущение, наличие физиологической складчатости (выражена ясно, слабо, отсутствует); нет ли свищевых ходов, соединяющих влагалище с мочевым пузырем или кишечником; наличие или отсутствие инфильтратов. Двуручное влагалищное исследование (состояние влагалища, шейки матки, тела матки, придатков, сводов влагалища): тонус мышц влагалища, состояние влагалищной части шейки матки – величина и объем с учетом возраста больной (атрофичная, нормально развитая, гипертрофированная), длина, высота стояния (при нормальной длине и положении шейки матки наружный зев находится на уровне lineainterspinalis), приподнятое или опущенное положение шейки матки (elevatio uteri, desensus uteri), выход шейки матки за пределы влагалища (prolapsus uteri incompletus), выход шейки матки и тела матки за пределы влагалища (prolapsus uteri completus), форма шейки матки (коническая, субконическая, цилиндрическая), деформированная при опухоли, разрывах, рубцах, поверхность шейки матки (гладкая, бугристая, бархатистая, неровная с эластичными выпячиваниями), консистенция (плотная, размягченная, отечная, чрезмерно плотная), подвижность (свободная, ограниченная, отсутствует), болезненность при ощупывании и экскурсии (отсутствует, выражена слабо или сильно), состояние маточного зева (закрыт, открыт, зев в виде точки, кружочка, поперечной щели, звездчатый, с глубокими старыми или свежими разрывами), шеечный канал (проходим для кончика пальца, всего пальца частично или на всем протяжении), смещение шейки матки (вправо, влево); выделения из влагалища; исследование тела матки – положение (anteflexio versio; retroflexio versio uteri; anteflexio versio pathologica, s.hyperanteflexio; retroflexio uteri mobile; retroflexio uteri fixata; retroflexio uteri hemifixata), подвижность, величина, форма, консистенция, поверхность, болезненность; исследование придатков матки – трубы, яичники, связочный аппарат; архитектоника сводов (симметричность правого и левого сводов, переднего и заднего сводов (в физиологическом состоянии задний свод глубже переднего), нет ли укорочения, уплотнения или выпячивания, болезненности.

  • После гинекологического исследования ставится диагноз. Он может быть окончательным или предварительным.

  • Затем намечается план обследования больной, уточняется диагноз, назначается лечение.

3-й день. ПРОДОЛЖЕНИЕКУРАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Продолжительностьзанятия – 5 час.

Цельзанятия:приобретение практических навыковобследования гинекологических больных.

Студентдолжен знать:показания для лабораторных иинструментальных исследований угинекологических больных.

Студентдолжен уметь:правильно взять материал для лабораторныхисследований, проводить простыеинструментальные исследования угинекологических больных, правильноинтерпретировать данные лабораторныхи инструментальных исследований,правильно представить полученные данныев истории болезни или амбулаторнойкарте.

Местозанятия:учебная комната, гинекологическоеотделение, женская консультация, клиническая лаборатория стационара.

Оснащение:медицинские карты гинекологическихбольных, наблюдающихся и получающихлечение в женской консультации игинекологическом отделении, результатылабораторных исследований, наборгинекологических инструментов,кольпоскоп, гистероскоп, лапароскоп.

Планорганизации занятия:

Организационныевопросы – 5 мин.

Ознакомление сработой клинической лабораториистационара – 40 мин.

Самостоятельнаяработа студентов в гинекологическомотделении (освоение практическихнавыков) – 170 мин.

Обобщение занятия.Домашнее задание – 10 мин.

Источник: https://studfile.net/preview/3070126/page:7/

ЖенскийДоктор
Добавить комментарий