Трофобластическая болезнь — Акушерство и гинекология

Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь — Акушерство и гинекология

Трофобластическая болезнь – общее понятие, объединяющее различные формы ассоциированной с беременностью пролиферативной неоплазии трофобласта.

Термин «трофобластическая болезнь» включает в себя пузырный занос (частичный и полный), инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, эпителиоидную трофобластическую опухоль, трофобластическую опухоль плацентарной площадки.

Диагностика трофобластической болезни основывается на данных УЗИ и КТ, исследования концентрации ХГЧ в крови. Лечение может включать эвакуацию пузырного заноса, химиотерапию, гистеротомию.

В гинекологии трофобластическая болезнь является довольно редкой патологией и встречается в 1—2,5% случаев; ее развитие ассоциировано с беременностью; первичной локализацией практически всегда служит матка.

Среди различных форм трофобластической болезни на полный пузырный занос приходится 72,2% случаев; на частичный – 5%; на хорионкарциному – 17,5%, другие виды – 5,3%. При трофобластической болезни возникают пролиферативные аномалии наружного слоя клеток зародыша, участвующих в формировании эпителиального покрова ворсин хориона.

Возникновение трофобластической болезни возможно как во время гестации, так и после завершения беременности. Трофобластическая болезнь может иметь доброкачественное или злокачественное течение.

Трофобластическая болезнь

Международная классификация различает доброкачественные формы трофобластической болезни (частичный и полный пузырный занос) и злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль). Злокачественные неоплазии могут иметь неметастазирующее и метастазирующее клиническое течение низкой либо высокой степени риска.

Согласно клинической классификации FIGO, выделяют следующие стадии трофобластической болезни:

  • I – локализация трофобластического новообразования ограничена маткой
  • II – трофобластическая неоплазия распространяется на широкую связку матки, придатки, влагалище, но ограничивается гениталиями.
  • III – кроме поражения половых органов, определяются метастазы в легкие
  • IV – кроме легочных метастазов, определяются поражения селезенки, почек, ЖКТ, печени, головного мозга.

Различные формы трофобластической болезни рассматриваются онкогинекологией как единый этиопатогенетический процесс. Среди этиологических предпосылок трофобластической болезни не исключаются особые свойства яйцеклетки, влияние вирусов (в частности, вируса гриппа) на трофобласт, иммунологические факторы, повышение активности гиалуронидазы, хромосомные аберрации, дефицит белка.

Замечено, что вероятность развития трофобластической болезни в 5 раз выше у женщин старше 40 лет, чем у женщин до 35 лет.

Среди других факторов риска выделяют наличие в анамнезе эпизодов самопроизвольного прерывания беременности, абортов, внематочной беременности, родов.

В географическом плане трофобластическая болезнь чаще развивается у жительниц Востока, чем у представительниц западных стран.

Шансы на развитие хорионкарциномы значительно возрастают после перенесенного пузырного заноса по сравнению с нормально протекающей беременностью.

В свою очередь, вероятность развития инвазивного пузырного заноса выше после полной формы пузырного заноса, чем после частичной.

Трансформация структур трофобласта может развиваться в процессе беременности (нормальной или эктопированной) либо после завершения гестации (родов, выкидыша, аборта).

Клиника пузырного заноса характеризуется влагалищными кровотечениями (90%); превышением размеров матки должной величины, соответствующей сроку гестации (50%); двусторонними текалютеиновыми кистами более 8 см в диаметре (до 40% случаев).

Течение пузырного заноса может осложняться токсикозом беременных (неукротимой рвотой), артериальной гипертензией, преэклампсией, признаками гипертиреоза (гипертермией, тахикардией и др.), разрывом овариальных кист, профузным кровотечением.

В редких случаях при данной форме трофобластической болезни развивается ТЭЛА, ДВС-синдром.

Клиническими особенностями инвазивного пузырного заноса служит инфильтративный рост, высокая вероятность трансформации в хорионкарциному, в трети случаев – метастазирование в вульву, влагалище, легкие.

Трофобластическая хорионкарцинома способна глубоко инфильтрировать и разрушать стенку матки, поэтому обычно первым проявлением данной формы трофобластической болезни служит массивное кровотечение.

Хорионкарцинома обладает высокой частотой метастазирования в легкие, органы малого таза, печень, селезенку, головной мозг, почки, желудок, обуславливая соответствующую клиническую симптоматику.

https://www.youtube.com/watch?v=muMtmameKOE

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа обладает инфильтрирующим ростом, что сопровождается разрушением серозного покрова матки, кровотечениями; может метастазировать во влагалище, брюшную полость, головной мозг.

Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль чаще имеет локализацию в области дна матки и в цервикальном канале, что может проявляться признаками, типичными для рака тела или шейки матки.

Данная форма трофобластической болезни нередко манифестирует спустя несколько лет после беременности, заявляя о себе наличием отдаленных метастазов.

В связи с наличием метастазов могут отмечаться головные боли, боли в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты, желудочные кровотечения, кишечная непроходимость, парезы, интоксикация, анемия, кахексия и т. д. При различных формах трофобластической болезни могут возникать боли в животе, связанные с прорастанием опухолью параметрия, сдавлением нервных стволов, перфорацией матки, разрывом или перекрутом ножки кисты.

В анамнезе у всех пациенток с трофобластической болезнью отмечается беременность, завершившаяся абортами (искусственными или самопроизвольными), родами, тубэктомией по поводу внематочной беременности.

Большинство пациенток жалуется на аменорею, ациклические маточные кровотечения, олигоменорею, меноррагии, боли в животе или груди, головную боль, кровохарканье, кашель.

Во время гинекологического исследования обнаруживаются увеличенные размеры матки, не соответствующие должному сроку беременности или послеродового периода. Нередко гинекологу удается пропальпировать опухолевые узлы в матке, малом тазу, влагалище.

Использование трансвагинального УЗИ позволяет обнаружить опухоли трофобласта с минимальным размером 4 мм. Патогномоничным признаком трофобластической болезни является обнаружение текалютеиновых кист яичников, часто больших размеров.

Концентрация ХГЧ в плазме крови при трофобластической болезни всегда повышена.

Важнейшим критерием диагностики трофобластической болезни служит морфологическое исследование тканей, полученных в ходе диагностического выскабливания матки, лапароскопии, иссечения опухолей стенки влагалища, пункции метастазов.

С помощью вспомогательных методов (УЗИ брюшной полости, печени, почек; КТ, ПЭТ, МРТ головного мозга; рентгенографии грудной клетки, КТ легких; тазовой ангиографии) определяются метастазы в малом тазу и отдаленных органах. При выявлении метастазов экстрагенитальной локализации возникает необходимость в консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, нейрохирурга, уролога и т. д.

Лечебная тактика при трофобластической болезни определяется ее формой и стадией. При пузырном заносе производится его вакуум-экстракция с контрольным кюретажем полости матки. Обязательно назначение контрацепции в течение года после удаления пузырного заноса.

Химиотерапия при динамическом снижении ХГЧ не назначается.

Во всех случаях трофобластической болезни со злокачественным течением показано проведение химиотерапии по одной из схем (метотрексат + дактиномицин; этопозид + цисплатин; дактиномицин + метотрексат + цисплатин + винкристин).

Хирургическая тактика обоснована при угрожающем кровотечении из первичной опухоли, перфорации стенки матки, резистентности к химиотерапии. У больных репродуктивного возраста возможно выполнение органосохраняющей гистеротомии с иссечением опухолевых тканей; у пациенток, не планирующих деторождение, целесообразно удаление матки методом надвлагалищной ампутации или радикальной гистерэктомии.

После курса терапии осуществляется мониторинг ХГЧ и характера менструального цикла, эхографический контроль, динамическая рентгенография легких, по показаниям – МРТ головного мозга в течение 2-3-х лет. Беременность женщинам, перенесшим трофобластическую болезнь, разрешается, не ранее, чем через 12-18 мес. после излечения.

Правильность и своевременность лечения трофобластической болезни гарантирует в абсолютном большинстве случаев хороший прогноз. Химиотерапия позволяет вылечить 100% пациенток с неметастазирующим течением трофобластической болезни и около 70% с метастазирующими формами.

У молодых женщин обычно удается сохранить генеративную функцию. Дальнейшее наблюдение и обследование, ведение менограммы и контрацепция позволяют рассчитывать на успешное протекание последующей беременности. Рецидивы трофобластической болезни наблюдаются в 3-8% случаях.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/trophoblastic-disease

Генетические нарушения при трофобластической болезни

Полный пузырный занос

В большинстве случаев происходит полный пузырный занос (набор хромосом 46 ХХ).

В исследованиях показано, что обе хромосомы отцовские, что, возможно, связано с оплодотворением «пустой» яйцеклетки (без хромосом) гаплоидным сперматозоидом (23 Х), который затем удваивает набор хромосом (46 ХХ).

Только в небольшом количестве случаев возникает набор 46 ХY. Такой пузырный занос не предполагает существование плода, но его можно рассматривать как беременность двойней.

Частичный пузырный занос

При частичном пузырном заносе кариотип плода, как правило, триплоидный, часто — 69 ХХY (80% случаев). Большинство остальных вариантов составляют 69 ХХХ и 69 ХYY. В отличие от полного, при частичном пузырном заносе существует плод, он триплоиден и нежизнеспособен.

Хориокарцинома

При генетическом исследовании хориокарцином были выделены анеуплоидные и полиплоидные хориокарциномы, типичные для анапластических карцином.

Симптомы

Доброкачественный вариант трофобластической болезни называют хорионаденомой (пузырным заносом), хотя этот термин чаще связан с патологическими изменениями матки. Трофобласт может вызывать эмболию легких. Злокачественные варианты ГТН — инвазивная хорионаденома и хориокарцинома.

Инвазивная хорионаденома обычно проникает в прилегающие ткани, но возможно метастазирование. При длительном сохранении постоянного титра ХГЧ следует предполагать хорионаденому. После установления диагноза опухоль удаляют. Хориокарцинома — злокачественная форма трофобластической болезни.

В зависимости от зоны поражения и других клинических характеристик при метастатической трофобластической болезни прогноз может быть благоприятным и неблагоприятным.

Клинические признаки гестационной трофобластической болезни с неблагоприятным прогнозом

  • Концентрация ХГЧ в моче более 100 000 ЕД/ч, в крови — более 40 000 ЕД/ч.
  • Присутствие симптомов заболевания в течение 4 мес и более после прекращения беременности.
  • Метастазирование в головной мозг или печень (независимо от концентрации ХГЧ или длительности заболевания).
  • Отсутствие эффекта от однокомпонентной химиотерапии.
  • Хориокарцинома после доношенной беременности.

Частичный пузырный занос

Неполный, или частичный, пузырный занос предполагает существование в матке развивающегося плода. Клинические признаки совпадают с таковыми при полном пузырном заносе, но значительно менее выражены. Как правило, частичный пузырный занос диагностируют позже, чем полный, зачастую уже на стадии самопроизвольного аборта.

Лишь в редких случаях частичный пузырный занос обнаруживают раньше самопроизвольного аборта. При УЗИ можно визуализировать признаки перерождения плаценты. Именно поэтому большое значение имеет амниоцентез, позволяющий определить, соответствует ли кариотип плода норме.

Увеличение матки нехарактерно. У большинства больных размеры матки даже меньше предполагаемых для конкретного срока.

Преэклампсия при частичном пузырном заносе отличается особой тяжестью, но чаще она возникает при сроке от 17 до 22 нед, на месяц позже, чем при полном пузырном заносе. Основное отличие частичного и полного пузырного заноса — степень злокачественности образований.

Частичный пузырный занос метастазирует редко, поэтому химиотерапию проводят только при отсутствии снижения или при увеличении концентрации ХГЧ.

Инвазивная хорионаденома

Инвазивная хорионаденома проникает в прилегающие ткани. Эта опухоль составляет 5-10% всех трофобластических новообразований и отличается от них отсутствием снижения концентрации ХГЧ после удаления.

Хорионаденома пенетрирует всю толщу миометрия, приводит к разрывам матки и вызывает массивное кровотечение в брюшную полость.

В редких случаях возникают метастазы, чаще всего во влагалище или легкие, хотя описаны случаи метастазирования в мозг.

Гистологическое подтверждение диагноза выполняют во время гистерэктомии, рекомендуемой больным, у которых концентрация ХГЧ не снижается после удаления опухоли или при отсутствии эффекта от химиотерапии и признаков метастазирования. Гистерэктомия обычно приводит к полному излечению.

Трофобластическая опухоль площадки плаценты

Эта опухоль — редкий, но важный вариант трофобластической болезни. Она состоит преимущественно из переходного трофобласта с небольшим количеством синцитиальных элементов.

Такие опухоли выделяют небольшое количество ХГЧ и человеческого плацентарного лактогена, как правило, не выходят за пределы матки и метастазируют на поздних стадиях.

По сравнению с другими трофобластическими опухолями, опухоли площадки плаценты относительно нечувствительны к химиотерапии, поэтому необходима хирургическая резекция.

Симптоматика

У большинства пациентов заболевание дебютирует нерегулярными маточными кровотечениями или массивным однократным кровотечением, возникающим в 1-2 триместре беременности. Кровотечение, как правило, безболезненное, хотя может сочетаться с маточными сокращениями.

Кроме того, из половых путей могут выделяться своеобразные пузырьки. Возможно возникновение сильной тошноты и рвоты, вплоть до неукротимой. В ряде случаев развивается преэклампсия, сопровождающаяся раздражительностью, головокружением и фотофобией.

Иногда регистрируют симптомы тиреотоксикоза, повышенную возбудимость, анорексию и тремор.

В связи с развитием преэклампсии или гипертиреоза у пациентов отмечают тахикардию, тахипноэ и артериальную гипертензию. В дне матки можно обнаружить спазм артериол. В редких случаях, когда происходит эмболия легких трофобластом, возникает стридорозное дыхание. При аускультации выслушивают хрипы. При пальпации живота определяют увеличение матки. Сердцебиение плода отсутствует.

При влагалищном обследовании определяют пузырьки опухоли, похожие на виноградные грозди (могут присутствовать даже во влагалище), и сгустки крови.

У половины пациенток размер матки превышает соответствующий сроку беременности, хотя у четверти из них он сопоставим с таковым при нормальной беременности или даже меньше.

У трети больных с пузырным заносом обнаруживают яичник, увеличенный в результате образования текалютеиновых кист. Следует учитывать, что до удаления матки их сложно обнаружить.

Клиническая картина трофобластической болезни:

  • — кровотечение в первой половине беременности;
  • — боль в низу живота;
  • — токсикоз до 24-й недели беременности;
  • — рвота беременных;
  • — увеличение размера матки, не соответствующее сроку беременности;
  • — отсутствие сердцебиения и движений плода;
  • — выделение пузырьков.

Диагностика трофобластической болезни

Диагностические мероприятия:

  • — УЗИ;
  • — рентгенография грудной клетки;
  • — определение концентрации ХГЧ в крови (обнаруживают ее повышение, не соответствующее таковому при нормальной беременности).

Увеличение концентрации ХГЧ в 3 раза, не соответствующее раннему сроку беременности, может указывать на пузырный занос или многоплодную беременность. Необходимо провести дифференциальную диагностику с самопроизвольным абортом или эктопической беременностью.

Диагноз, как правило, ставят при проведении УЗИ, служащего неинвазивным методом обнаружения интенсивного кровотока.

Пациенткам с предполагаемым или установленным диагнозом трофобластической болезни для исключения анемии, требующей переливания крови, проводят общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и количество фибриногена (возможно развитие синдрома ДВС). Кроме того, необходимо проверить функции печени и почек, определить группу крови и резус-фактор. Следует выполнить рентгенографию грудной клетки и электрокардиографию (при тахикардии или возрасте пациентки старше 40 лет).

Патологические характеристики трофобластической болезни

Пузырный занос визуально представлен множеством пузырьков и напоминает виноградную гроздь.

Патогистологические признаки полного пузырного заноса:

  • — набухающие ворсины;
  • — отсутствие сосудов плода;
  • — гиперплазия трофобласта.

Инвазивная хорионаденома отличается от пузырного заноса только способностью проникать в прилегающие ткани и метастазировать.

Частичный пузырный занос имеет несколько гидропических (отечных) ворсин, при этом остальные ворсины не изменены. Видны сосуды плода, а гиперплазия трофобласта менее выражена.

Хориокарцинома представлена неправильной формы плотным сосудистым образованием, часто проникающим сквозь стенку матки. Метастазы опухоли кровоточат и имеют желеобразную консистенцию. Гистологически хориокарцинома состоит из слоев злокачественно измененного цитотрофобласта и синцитотрофобласта; ворсины не идентифицируются.

Стадии трофобластической болезни

Международная ассоциация акушеров и гинекологов разработала классификацию гестационных трофобластических опухолей.

  • 1 стадия: у пациента постоянно повышена концентрация ХГЧ, опухоль ограничена телом матки.
  • 2 стадия: есть метастазы опухоли во влагалище, таз или в обе области.
  • 3 стадия: возникают метастазы в легкие, при этом метастазы в матку, влагалище и таз могут отсутствовать. Диагноз ставят на основании избыточного увеличения концентрации ХГЧ и обнаружения метастазов в легких на рентгенограмме.
  • 4 стадия: на поздней стадии заболевания в патологический процесс вовлекаются мозг, почки и ЖКТ. Таких больных относят к категории повышенного риска, так как опухоль часто резистентна к химиотерапии. При гистологическом исследовании обнаруживают хориокарциному.

Факторы риска

  • — повышение концентрации ХГЧ более чем на 100 000 ЕД;
  • — продолжительность заболевания более 6 мес с момента прерывания беременности.

Также необходимо упомянуть следующие факторы риска:

  • — применение химиотерапии для лечения гестационной опухоли;
  • — плацентарные опухоли.

Лечение

Удаление опухоли

Стандартное лечение трофобластической болезни — удаление опухоли с выскабливанием полости матки независимо от срока беременности. Операцию проводят под общим наркозом или местной анестезией. Для поддержания сократительной способности матки и уменьшения кровопотери постоянно внутривенно вводят окситоцин. Этот метод позволяет снизить частоту перфорации матки и эмболию трофобластом.

У большинства пациенток в раннем послеоперационном периоде осложнений нет. В некоторых случаях при значительной кровопотере требуется переливание крови.

При нарушении свертывания крови используют замороженную плазму и тромбоцитарную массу. Иногда вследствие эмболии трофобластом или перегрузки жидкостью развивается РДС.

В таких случаях пациентке проводят искусственную вентиляцию легких и постоянный мониторинг деятельности сердца и легких.

Степень снижения содержания b-субъединицы хгч в послеоперационном периоде

После лечения трофобластической болезни у пациентки еженедельно определяют концентрацию ХГЧ в крови, так как она значительно снижается. Неспецифический тест на беременность не применяют в связи с возможным перекрестным реагированием лютропина. Используют чувствительное радиоиммунохимическое исследование.

Существует несколько стандартов для измерения концентрации ХГЧ в крови, поэтому желательно всегда использовать один и тот же метод или правильно переводить показатели до оценки результатов исследования. После удаления пузырного заноса содержание ХГЧ снижается до незначительного, обычно в течение 12-16 нед.

Химиотерапия

Пациенткам с трофобластической болезнью не рекомендуют проводить профилактическую химиотерапию, так как в 90% случаев ремиссия наступает самостоятельно. Тем не менее, если концентрация ХГЧ не снижается или повышается, химиотерапию проводят.

Ведение пациенток после курса лечения

Если в течение трех определений концентрация ХГЧ после курса лечения трофобластической болезни соответствует норме, при хорошем прогнозе ежемесячные осмотры следует проводить в течение года. Пациенткам с плохим прогнозом ежемесячные осмотры проводят в течение двух лет или более.

По истечении этого периода их осуществляют 1 раз в 3 мес в течение пяти лет. Пациенток следует предупредить о нежелательности повторной беременности после трофобластической болезни в течение 9-12 мес после прерывания настоящей и необходимости использования средств контрацепции.

Если через некоторое время после лечения содержание ХГЧ нормализуется, а затем повысится, необходимы поиск новых метастазов и повторное лечение.

Прогноз при трофобластической болезни

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Около 95-100% пациенток с трофобластической болезнью выздоравливают. У женщин с плохим прогнозом излечение наступает в 50-70% случаев. У большинства пациенток с летальным исходом обнаруживают метастазы в печень или головной мозг.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-akusherstvu-i-ginekologii/trofoblasticheskaya-bolezn.html

Что это такое

Трофобластическая болезнь — уникальная группа опухолей женского организма, возникновение которых всегда ассоциировано с беременностью.

Они могут возникнуть как во время беременности, так и после её завершения независимо от срока окончания беременности и её исхода.

Это может быть благополучно протекавшая беременность, завершившаяся родами, самопроизвольный выкидыш или прерывание на любом сроке беременности. При этом сроки развития заболевания могут составлять от нескольких дней до нескольких лет.

Источником трофобластических опухолей являются  трофобласты – клетки, которые окружают эмбрион и участвуют в процессе его прикрепления к стенке матки, а затем – в образовании плаценты во время беременности. При чрезмерном размножении трофобластов возникает опухоль.

Частота развития данной патологии составляет не более 1 % случаев среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Наиболее склонны к заболеванию женщины, у которых беременность наступила до 21 года или после 35 лет.

Уникальной особенностью этих неоплазий является высокая частота излечения даже при наличии отдаленных метастазов, при этом у большинства пациенток после завершения лечения сохраняется репродуктивная функция.

Классификация

Трофобластическая болезнь – собирательное понятие доброкачественных и злокачественных опухолей. В число первых входит морфологическое изменение, из-за которого возникает:

  • частичный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки сразу двумя сперматозоидами. Такой эмбрион содержит дополнительный набор хромосом, и, к сожалению, является нежизнеспособным;
  • полный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки с отсутствием хромосом. При дальнейшем делении клеток отцовские хромосомы удваиваются и становятся заменой материнских, однако эмбрион не образуется.

Полный пузырный занос

Эти доброкачественные опухоли диагностируются у 70 % больных, при этом как при полном, так и неполном пузырном заносе наблюдается только разрастание трофобластической ткани и превращение ворсинок хориона в пузырьки.

Однако в 20 % случаев трофобласты приобретают способность к малигнизации и метастазированию.

По мере распространения злокачественных клеток в окружающие ткани различают инвазивный пузырный занос, диссеминированный пузырный занос, хорионкарционому, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль.

Полный пузырный заносНеполный пузырный заносИнвазивный пузырный занос
ХорионкарциномаТрофобластическая опухоль плацентарного ложа

Диагностика

После гинекологического осмотра, сбора анамнеза и фиксирования жалоб пациентка направляется на обследование:

  • прежде всего, определяют уровень β-ХГЧ в сыворотке крови. Этот специфический маркер вырабатывается клетками хориона после имплантации зародыша в стенку матки, т.е. лишь через несколько дней после оплодотворения и достигает максимальной концентрации к 7-11 недели беременности, затем начинает снижаться. Трофобластическая болезнь подтверждается, если маркер не снижается после 12 недели беременности или остается на высоком уровне после ее завершения. На результаты анализа полагаются при контрольном обследовании и определения дальнейшей тактики лечения;
  • УЗИ органов малого таза – для первичного подтверждения болезни;
  • МРТ органов малого таза – для уточнения расположения опухоли;
  • КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга — для поиска метастазов;
  • гистологическое исследование всех удаленных тканей, полученных в ходе предшествующих оперативных вмешательств. При этом повторная биопсия образований не рекомендуется, поскольку сопряжена с высоким риском осложнений.
Частичный пузырный занос, УЗИХорионкарцинома, КТ

Стадии

В зависимости от степени распространения процесса различают 4 стадии заболевания:

  • 1 стадия – опухоль ограничена полостью матки;
  • 2 стадия – опухоль распространяется на придатки, шейку матки и влагалище;
  • 3 стадия – появляются метастазы в легких;
  • 4 стадия – метастазы в других органах.

* интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;

** низкий уровень β-ХГЧ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

При сумме баллов ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли; ≥ 7 баллов – высокий.

Прогноз

Правильное и своевременное выявление заболевания, а также адекватное лечение в настоящее время позволяют достичь 100 % ремиссии на протяжении пяти лет при простом пузырном заносе и более 90 % – при хорионкарциноме без наличия метастазов.

https://www.youtube.com/watch?v=cmi5KjkDjHg

Повторное развитие опухоли возможно в течение первых 36 месяцев до 10 % случаев. Частота излечение рецидива составляет около 75 %.

Фертильность

После завершения лечения у большинства женщин сохраняется репродуктивная функция.

Планировать повторную беременность для пациенток с I-II стадией разрешается через год после последнего цикла химиотерапии, а для больных с III-IV стадией – через полтора-два года.

Такие сроки установлены с целью правильной интерпретации наступления беременности или рецидива заболевания, а также для профилактики развития аномалий плода.

Профилактика

После удаления пузырного заноса необходимо следить за уровнем β-ХГЧ, а также выполнить рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов малого таза.

После завершения лечения уровень β-ХГЧ определяется каждые две недели на протяжении первых трех месяцев, затем ежемесячно в течение года.

В дальнейшем контрольный анализ крови проводится раз в два месяца, а еще через год – один раз в четыре месяца.

Обязательна контрацепция в течение первого года после нормализации уровня β-ХГЧ. Специалисты рекомендуют в качестве метода контрацепции выбирать комбинированные оральные контрацептивы.

Источник: https://nii-onco.ru/organy/rak-zhenskih-polovyh-organov/trofoblasticheskaya-bolezn/

Гестационная трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь — Акушерство и гинекология

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ) — патология, которая включает в себя пузырный занос (полный и частичный), инвазивный пузырный занос, хориокарционому, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль.

Данные заболевания встречаются не очень часто, однако представляют большую угрозу здоровью и жизни пациенток. В недалеком прошлом летальность от различных форм ГТБ могла достигать практически 100 % (например, в случаях с метастазировавшей хориокарциномой) [1].

И, не смотря на успехи, достигнутые в терапии данного заболевания, необходимо иметь настороженность в отношении ГТБ.

Частичный и полный пузырный занос

Предположительно, данная патология была описана еще в 400 году до н.э. Гиппократом. Но лишь в 1895 году пузырный занос связали с беременностью.

Сейчас мы рассматриваем пузырный занос как аномалию беременности, при которой происходит пролиферация трофобласта (и цито-, и синцитиотрофобласта); ворсины хориона разрастаются в виде «пузырьков», и все это сочетается с отсутствием эмбриона/плода. Выделяют две формы пузырного заноса: полный и частичный [2].

Для полного пузырного заноса характерна невозможность определения эмбриона; наблюдается гиперплазия трофобласта с различным уровнем атипии, ворсины лишены сосудов. Формирование «пузырьков» носит генерализованный характер.

Практически в 90 % случаев аномальная ткань имеет хромосомный набор 46ХХ, полученный путем дупликации ДНК гаплоидного сперматозоида. Генетический аппарат яйцеклетки дефектен либо неактивен либо вовсе отсутствует. Таким образом, весь генетический материал получен от отца (разумеется, кроме митохондриальной ДНК).

В остальных случаях (≈ 10 %) клетки имеют набор 46XY или 46ХХ, который формируется путем слияния двух спермиев [1], [3].

Частичный пузырный занос — патология несколько иного рода. В этом случае возможно обнаружить некоторые ткани эмбриона; ворсины хориона отечны и варьируют по размеру и форме. Ворсины имеют фестончатую форму, из трофобласта образуются выступающие «включения», в ворсинах сохраняется кровоток.

Одно из основных отличий частичного пузырного заноса от полного: гиперплазия и образование «пузырьков» носит фокальный характер, атипизм выражен крайне слабо.

При этом хромосомный набор — триплоидный, зачастую 69XXY, который формируется путем слияния практически нормальной яйцеклетки и двух спермиев [1], [3].

Важно заметить: после полного пузырного заноса в 15-20 % случаев развивается трофобластическая неоплазия (инвазивный занос или хориокарцинома, см. ниже), тогда как при частичном заносе неоплазии развиваются менее, чем в 5 % случаев [1].
.

Рисунок 1. Полный пузырный занос

Клиническая картина при полном пузырном заносе носит неспецифический характер, симптомы у различных пациенток могут довольно сильно варьировать.

Среди наиболее часто встречающихся проявлений следует выделить чрезмерное увеличение матки, анемию, токсемию, гипертиреоидизм и дыхательную недостаточность.

Благодаря УЗИ и анализу на ХГЧ, диагностика полного пузырного заноса стала возможной уже в первом триместре, как правило, задолго до появления первых симптомов.

Клиника частичного пузырного заноса «мимикрирует» под картину неразвивающейся беременности. Может наблюдаться маточное кровотечение, при этом размеры матки находятся в пределах нормы [3].

Диагностика осуществляется в основном с помощью УЗИ и анализа на ХГЧ. При полном пузырном заносе хорошо заметна генерализованная гиперплазия, а повышение уровня ХГЧ помогает отличить пузырный занос от замершей беременности.

В случае частичного пузырного заноса наиболее специфичными будут фокальные кистозные изменения в плаценте, а также увеличение гестационного мешка в полтора раза (это может свидетельствовать о триплоидии).

Сочетание этих двух признаков дает достаточно высокую точность результата.

Уровень хорионического гонадотропина закономерно увеличивается при гиперплазии трофобласта. В случае полного пузырного заноса уровень ХГЧ может достигать 100 000 мЕД/мл и выше; при частичном такие цифры встречаются реже, однако увеличение, тем не менее, определяется также отчетливо [3].

Следует заметить, что окончательно диагностировать полный или частичный пузырный занос может только патологоанатом после гистологической верификации.

Лечение полного и частичного пузырного заносов заключается в удалении аномальной ткани из матки; наиболее оптимальным методом является вакуумная аспирация. Женщинам, которые более не планируют беременность, можно посоветовать гистерэктомию (особенно это оправданно в случае полного заноса) [3].

Однако пузырный занос сам по себе не представляет такой опасности, как возможные неопластические процессы, нередко развивающиеся впоследствии. Как мы помним, после полного пузырного заноса (а иногда и после частичного) могут развиваться хориокарцинома, инвазивный пузырный занос и другие патологические состояния, которые объединяют в группу гестационных трофобластических неоплазий (ГТН).

Для профилактики ГТН ранее даже рекомендовалась химиотерапия. Однако в сейчас такой подход считается неоправданным [4].

Доказательная база у профилактической противоопухолевой терапии достаточно низка, а гипотетическая польза в предотвращении ГТН так и остается лишь гипотетической, тогда как вред — вполне реальным.

Потому пациентам с диагностированным пузырным заносом требуется систематическое наблюдение и постоянный мониторинг уровня ХГЧ (его резкое повышение, или «плато» (постоянно высокий уровень гормона) могут свидетельствовать о развитии осложнений в виде гестационных трофобластических неоплазий).

Следует заметить, что в дальнейшем беременность не противопоказана: женщина может зачать и выносить здорового ребенка. Однако нужно помнить, что риск повторного пузырного заноса увеличивается. Вероятность второго пузырного заноса составляет ≈ 1 %, третьего — ≈ 15–18 % [3].

Гестационная трофобластическая неоплазия

Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН) — термин, который объединяет четыре патологических состояния: инвазивный пузырный занос, хориокарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль.

ГТН — серьезное состояние, которое требует лечения химиотерапией.

Но прежде, чем рассматривать неоплазии более предметно, следует заметить, что благодаря современным методам — мониторингу ХГЧ, систематическому наблюдению и химиотерапии — более 90 % случаев оканчиваются благоприятно [5].

Около 50 % ГТН — следствие полного или частичного пузырного заноса, 25 % из них развиваются после эктопической беременности и еще 25 % — вследствие преждевременных родов.

Клиническая картина разнится, наиболее общие симптомы — кровотечение, увеличение матки, текалютеиновые кисты. Но в половине случаев заболевание может не иметь каких-либо симптомов. Основной диагностический критерий ГТН — повышение уровня ХГЧ [6].

Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) приводит следующую стадийность ГТН [7]:1 стадия: заболевание развивается в пределах матки;2 стадия: неоплазия распространилась за пределы матки, но ограничена другими генитальными структурами (влагалищем, широкой связкой);3 стадия: ГТН метастазирует в легкие;

4 стадия: метастазирование в другие органы.

Лечение любой ГТН заключается в химиотерапии; зачастую достаточно какого-то одного препарата; на 4 стадии рекомендована комбинация терапевтических средств. Наиболее часто используются метотрексат и дактиномицин [6]. При толерантности к препаратам или рецидиве заболевания может быть рекомендован паклитаксел [8].

Также для ГТН с высоким риском метастазирования используется комбинация EMA/CO: этопозид, метотрексат, актиномицин-D (дактиномицин), циклофосфамид и винкристин [9].

Инвазивный пузырный занос

Инвазивным называется пузырный занос, который проникает в миометрий путем прямой «экспансии» в ткань или через вены. Примерно 10-17 % пузырных заносов будут инвазивными, и из них около 15 % — метастазируют (чаще всего в легкие или влагалище) [1].
.

Рисунок 2. Инвазивный пузырный занос

Инвазивный пузырный занос часто диагностируется клинически, так как инвазия в миометрий сопровождается кровотечением, болевым синдромом, а измерение уровня ХГЧ позволяет удостовериться в правильности диагноза. Поэтому терапию инвазивного заноса начинают даже без гистологической верификации [1].

Следует заметить, что данная патология может проявлять себя крайне необычно. Известны случаи внезапной смерти первородящей женщины [10], спонтанное почечное кровотечение [11], развитие инвазивного пузырного заноса с метастазами вследствие ятрогенной перфорации матки [12] и т.п.

Хориокарцинома

Примерно 2-3 % пузырных заносов трансформируются в хориокарциному — злокачественную опухоль, для которой характерна прямая инвазия в миометрий, аномальная гиперплазия и анаплазия трофобласта. Ворсины хориона отсутствуют, в ткани — обширные некрозы; нередки кровотечения [1].
.

Рисунок 3. Хориокарцинома

Хориокарцинома также имеет множество форм, и, пожалуй, заслуживает отдельного обсуждения. Следует только заметить, что метастазирует данная опухоль практически в любой орган и любую ткань [13].

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) — крайне редкое злокачественное заболевание. Оно возникает, когда в месте имплантации клетки трофобласта начинают делиться и проникать в миометрий между его мышечными волокнами [1].
.

Рисунок 4. Опухоль плацентарного ложа. Клетки опухоли проникают в ткань между мышечными волокнами миометрия [14].

Обычно подобная опухоль имеет форму полиповидного или узелкового плотного образования небольшого размера (≈ 5 см). Сама опухоль гомогенна, состоит из полигональных клеток с выраженным атипизмом; зачастую проникает глубоко в ткань [14], [15]. Как ни странно, ТОПЛ крайне хорошо реагирует на химиотерапию. В случае, если у пациентки нет метастазов — рекомендуется хирургическое лечение.

Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТ) — это еще более редкая форма ТОПЛ, которая несколько схожа с хориокарциномой. Представляет собой множество пролиферирующих одноядерных клеток трофобласта. В ряде случаев опухоль может частично заместить собой эпителий эндоцервикса.

Существенной разницы в лечении ТОПЛ и ЭТ нет, однако важно заметить, что эпителиоидная трофобластическая опухоль может возникнуть спустя годы после беременности [1], [16].

Источники:

  1. J. R. Lurain, ‘Gestational trophoblastic disease I: Epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole’, Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 203, no. 6, pp. 531–539, 2010.
  2. M. J. Seckl, N. J. Sebire, and R. S. Berkowitz, ‘Gestational trophoblastic disease’, Lancet, vol. 6736, no. 10, pp. 1–13, 2010.
  3. E. R. M. Jauniaux and J. Johns, ‘Molar pregnancy’, Early Pregnancy, pp. 67–74, 2010.
  4. Q. Wang et al., ‘Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia’, Cochrane Database Syst. Rev., vol. 2017, no. 9, 2017.
  5. J. R. Lurain, ‘Gestational trophoblastic disease II: Classification and management of gestational trophoblastic neoplasia’, Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 204, no. 1, pp. 11–18, 2011.
  6. A. Biscaro, A. Braga, and R. S. Berkowitz, ‘Diagnosis, classification and treatment of gestational trophoblastic neoplasia’, Rev. Bras. Ginecol. e Obs., vol. 37, no. 1, pp. 42–51, 2015.
  7. H. Y. S. Ngan, H. Bender, J. L. Benedet, H. Jones, G. C. Montruccoli, and S. Pecorelli, ‘Gestational trophoblastic neoplasia, FIGO 2000 staging and classification’, Int. J. Gynecol. Obstet., vol. 83, no. SUPPL. 1, pp. 175–177, 2003.
  8. J. M. Morgan and J. R. Lurain, ‘Gestational trophoblastic neoplasia: An update’, Curr. Oncol. Rep., vol. 10, no. 6, pp. 497–504, 2008.
  9. L. Deng, J. Zhang, T. Wu, and T. A. Lawrie, ‘Combination chemotherapy for primary treatment of high-risk gestational trophoblastic tumour’, Cochrane Database Syst. Rev., vol. 2013, no. 1, pp. 1–3, 2013.
  10. M. Chauhan, C. Behera, S. Madireddi, S. Mandal, and S. K. Khanna, ‘Sudden death due to an invasive mole in a young primigravida: Precipitous presentation masquerading the natural manner’, Med. Sci. Law, vol. 58, no. 3, pp. 189–193, 2018.
  11. S. Xiao, Q. Mu, Y. Wan, and M. Xue, Spontaneous renal hemorrhage caused by invasive mole: a case report, vol. 37, no. 3. 2016.
  12. Y. Shen, X. Wan, and X. Xie, ‘A metastatic invasive mole arising from iatrogenic uterus perforation’, BMC Cancer, vol. 17, no. 1, pp. 2–5, 2017.
  13. L. Jiao, E. Ghorani, N. J. Sebire, and M. J. Seckl, ‘Intraplacental choriocarcinoma: Systematic review and management guidance’, Gynecol. Oncol., vol. 141, no. 3, pp. 624–631, 2016.
  14. R. N. Baergen, J. L. Rutgers, R. H. Young, K. Osann, and R. E. Scully, ‘Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance’, Gynecol. Oncol., vol. 100, no. 3, pp. 511–520, 2006.
  15. C. M. Feltmate, D. R. Genest, L. Wise, M. R. Bernstein, D. P. Goldstein, and R. S. Berkowitz, ‘Placental site trophoblastic tumor: A 17-year experience at the New England Trophoblastic Disease Center’, Gynecol. Oncol., vol. 82, no. 3, pp. 415–419, 2001.
  16. O. Fadare, V. Parkash, M. L. Carcangiu, and P. Hui, ‘Epithelioid trophoblastic tumor: Clinicopathological features with an emphasis on uterine cervical involvement’, Mod. Pathol., vol. 19, no. 1, pp. 75–82, 2006.

Источник: https://medach.pro/post/2119

ЖенскийДоктор
Добавить комментарий