Пузырный занос — Болезни онкогинекологии

Пузырный занос – предрак, связанный с беременностью

Пузырный занос — Болезни онкогинекологии

Инвазивный пузырный занос (ПЗ) – это высокий риск возникновения хорионэпителиомы: предрак, связанный с беременностью, является одной из причин для проведения специфического лечения, направленного на предотвращение прогрессирования трофобластической болезни.

Пузырный занос – это похожие на гроздья винограда (Grape Clusters) пузырьки в матке

Виды пузырного заноса

Патологические предопухолевые изменения в полости матки, возникающие после зачатия, взаимосвязаны – цепь последовательных (но не обязательных) событий при трофобластической болезни состоят из следующих состояний:

  • простой пузырный занос;
  • пролиферирующий ПЗ;
  • инвазивный рост (предраковый процесс);
  • хорионэпителиома.

При возникновении заболевания важно различать полный и частичный пузырный занос: в первом случае плода нет, а матка заполнена множеством мелких пузырьков, во втором – при гистологическом исследовании врач обнаружит части мертвого эмбриона. При любом варианте необходимо понимать, что даже простой ПЗ – это реальный риск формирования злокачественной опухоли, поэтому, кроме обследования у гинеколога, надо посетить врача-онколога.

Возможные причины предопухолевого процесса

Основной фактор патологического состояния – аномальное зачатие: сперматозоид оплодотворяет дефектную яйцеклетку, что приводит к наступлению патологической беременности. К основным предрасполагающим факторам, провоцирующим нарушение овуляции и выход неполноценной яйцеклетки, относятся:

  • незрелость женщины (возраст до 16 лет);
  • поздняя беременность (зачатие после 40 лет);
  • хроническое иммунодефицитное состояние;
  • неполноценное питание с постоянным недостатком в пище витаминов и микроэлементов;
  • хронические инфекционно-воспалительные процессы;
  • гормональный дисбаланс.

Основная опасность неполноценного и патологического зачатия состоит в том, что плод отсутствует, но клетки трофобласта растут и развиваются.

Цитотрофобласт (будущая плацента) обладает определенной агрессивностью по отношению к тканям детородных органов (прорастание стенки матки, разрушение сосудов, метастазирование), именно поэтому инвазивный пузырный занос относится к предраковым состояниям.

Типичные симптомы и признаки

На первых этапах формирования ПЗ у женщины будут все признаки беременности:

  • задержка менструации;
  • положительный тест на беременность;
  • наличие симптомов раннего токсикоза.

По мере увеличения срока беременности появляются патологические симптомы:

  • ухудшение общего состояния с частой рвотой, головокружением и слабостью;
  • вагинальное кровотечение разной степени выраженности (от мазни до обильных менструальноподобных);
  • периодические схваткообразные боли;
  • быстрое увеличение размеров живота.

В стандартных ситуациях при первых признаках угрозы выкидыша (боль, кровь из влагалища) беременная женщина поступает в больницу, где врач при осмотре видит большую матку, несоответствующую сроку беременности, и симптоматику выкидыша. В некоторых случаях в кровянистых выделениях можно обнаружить типичные пузырьки.

Пузырный занос – как обнаружить

Помимо стандартного гинекологического осмотра, доктор назначит следующие исследования:

  • трансвагинальное ультразвуковое сканирование;
  • анализ крови на ХГЧ;
  • общеклинические анализы;
  • рентген грудной клетки (для исключения метастазов в легкие).

На УЗИ врач сможет обнаружить типичные признаки болезни

В большинстве случаев пузырный занос проявляется следующими диагностическими признаками:

  • наличие в полости матки множества пузырьковидных образований;
  • наличие в яичниках кистозных новообразований (лютеиновые кисты);
  • отсутствие плода в матке (или наличие неполноценного эмбриона без признаков жизни);
  • высокие цифры ХГЧ, не соответствующие сроку беременности;
  • большая матка.

Обнаружив патологию, надо выполнить все необходимые процедуры по удалению из матки неполноценного продукта зачатия.

Лечебная тактика

Операция по опорожнению матки является обязательной хирургической операцией: простой пузырный занос можно убрать без проблем, но при инвазивном варианте очень высок риск маточного кровотечения. Используются следующие виды операций:

  • удаление пузырного заноса с помощью вакуум-аспирации;
  • хирургическое вмешательство по удалению матки при предраке или массивном кровотечении.

После консультации у врача-онколога и оценке результата гистологического исследования может потребоваться курс химиотерапии для подавления опухолевого роста. В течение ближайших недель после операции надо сдавать анализ на ХГЧ, чтобы убедиться в отсутствии онкологии – при сохранении или нарастании гормона надо опасаться наличия хорионэпителиомы.

Простой пузырный занос с благоприятным исходом – это повод для наблюдения у врача с обязательным приемом гормональных контрацептивов и регулярным обследованием.

Беременеть и рожать можно только через 2 года при отсутствии каких-либо признаков онкопатологии.

При инвазивном ПЗ оптимальный вариант лечения – удаление матки, что позволяет сохранить женщине жизнь, но при утрате детородной функции.

Больше познавательных и информативных статей об онкологии на канале Яндекс.Дзен Onkos

Запись опубликована в рубрике Онкология с метками карцинома, опухоль, предрак, рак. Добавьте в закладки постоянную ссылку.

Источник: //parashistay.ru/puzyrnyj-zanos-predrak-svyazannyj-s-beremennostyu.html

Акушерство Пузырный занос — Советы медиков

Пузырный занос — Болезни онкогинекологии

  1. примеры зож
  2. ретроцервикальный эндометриоз
  3. какой врач лечит холестерин

Пузырным заносом называется патология трофобласта, вследствие которой отекает строма, а ворсины хориона разрастаются. На концах хориональных ворсинок формируются расширения в виде пузырьков, схожие с гроздьями винограда.

Описываемая патология входит в группу трофобластических болезней, развитие которых связано с беременностью. Трофобластические опухоли – это единственные из всех раковых опухолей, которые происходят из трофобласта, что является производным женской и мужской половых клеток.

//www..com/watch?v=ytdevru

Пузырный занос может развиться во время текущей беременности, после родов, искусственного прерывания беременности и даже после эктопической беременности.

Лечение

Современная медицина использует различные методы лечения пузырного заноса. При доброкачественной форме развития опухоли производят удаление яйцеклетки при помощи вакуум аспирации.

Зачастую при заболевании происходит самопроизвольное изгнание заноса из матки. Но в этом случае вакуум аспирация проводится для полного очищения ее полости.

Удалить опухоль без хирургического вмешательства невозможно. В редких случаях выскабливание может оказаться неполным. О том, что в матке остались патологические наросты, будут свидетельствовать результаты анализа уровня ХГЧ, которые будет продолжать оставаться высокими. В этом случае проводят повторное выскабливание.

Перед проведением вакуум аспирации женщине вводят Окситоцин, который улучшает сокращение матки. Необходимо выскабливание тела органа для полного удаления пузырьков с жидкостью.

Его производят через расширение цервикального канала. Извлеченный материал отправляют на исследование, чтобы исключить вероятность злокачественного перерождения клеток.

Вакуумная аспирация является более щадящим методом удаления плодного яйца, чем традиционный аборт. Риски повреждения стенок органа, занесения инфекции или возникновения кровотечения минимальны.

В иссечении кист на яичниках нет особой необходимости, поскольку после удаления пузырного заноса они рассасываются самостоятельно. В течение нескольких дней пациентке назначают препараты для усиления сокращения матки, антибиотики, холод на низ живота.

Лечение после выскабливания должно быть направлено на устранение симптомов, сопутствующих заболеванию, которые представляют опасность для самочувствия. Это сбои в работе щитовидной железы, анемия, преэкламсия.

Насколько вероятен рецидив пузырного заноса?

При правильно проведенном лечении риск повторения патологии очень невысок и составляет не более 1 %.

Если заболевание сопровождается обильными маточными кровотечениями, увеличением матки до размеров 20-недельной беременности, женщине может быть рекомендована лапаротомия с удалением матки. Яичники при этом сохраняют.

После удаления заноса наступает второй этап терапии, главная задача которого заключается в наблюдении за показателями уровня ХГЧ женщины. Ранее считалось, что все пациентки, перенесшие данную патологию, в обязательном порядке должны пройти химиотерапию.

Примерно через четыре недели после выскабливания должны пройти месячные (при условии, что менструальный цикл составляет 28 дней). В большинстве случаев они ничем не отличаются от обычной менструации.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рамиприл побочные действия и противопоказания

Если нет месячных после чистки в течение более семи недель, женщина должна обратиться за медицинской помощью. Отсутствие менструации указывает на нарушения в организме и не должно игнорироваться.

Внедрение гормоно- и химиотерапии в практику лечения трофобластических опухолей дало возможность добиться полного излечения больных, сохранив многим, даже с диссеминированным процессом, детородную функцию.

Химиотерапия является обязательным компонентом комбинированного лечения (пред- и послеоперационная) либо самостоятельным радикальным методом лечения.

Добиваются по возможности самостоятельного его рождения, а затем выскабливают полость матки.

Многочисленные сообщения последних лет свидетельствуют о значительной частоте малигнизации пролиферирующего пузырного заноса (10-25%) и о снижении этого показателя в 5-10 раз после профилактической химиотерапии (2-3%).

При обнаружении пролиферации эпителия пузырного заноса химиотерапию следует проводить до полного исчезновения титра хорионического гонадотропина и нормализации гинекологического статуса.

При наличии деструирующего пузырного заноса, значительном увеличении матки, сопровождающемся истончением стенки матки вследствие деструкции миометрия, наличии кровянистых выделений показано хирургическое лечение.

  • выскабливание полости матки;
  • вакуум-экскохлеацию;
  • пальцевое удаление с последующим выскабливанием;
  • родовозбуждение после 20 недель гестации простагландинами, при отсутствии эффекта – кесарево сечение с выскабливанием;
  • экстирпацию матки без придатков (лютеиновые кисты исчезают самостоятельно на протяжении 3 месяцев после удаления пузырного заноса).
  • //www..com/watch?v=ytadvertiseru

    В послеоперационном периоде показан холод на низ живота (на 2 часа), сокращающие препараты (окситоцин), антибиотики и инфузионная терапия (по показаниям).

    После выписки из стационара женщина встает на диспансерный учет в женской консультации. Восстановление регулярного менструального цикла и отсутствие кровянистых выделений благоприятный признак в плане прогноза.

  • еженедельный контроль уровня ХГ до получения отрицательных результатов;
  • после исследуется ХГ каждый месяц на протяжении двух лет;
  • УЗИ органов малого таза каждые 14 дней до выздоровления, затем раз в квартал в течение 12 месяцев;
  • рентгенография легких, если ХГ не снижается (исключение метастазов);
  • гормональная контрацепция на протяжении 2 лет.
  • рост титра ХГ или его стабилизация;
  • деструирующий пузырный занос после операции;
  • обнаружение метастазов после удаления пузырного заноса.
  • Из химиопрепаратов предпочтение отдают дактиномицину. Возможно использование метатрексата. После окончания химиотерапии беременеть можно не ранее чем через 12 – 24 месяцев, чтобы исключить хромосомные мутации и пороки развития плода.

    При развитии пузырного заноса лечение заключается в его удалении, которое проводится следующими методами:

    • выскабливание полости матки с предварительным расширение цервикального канала;
    • вакуум-экскохлеация (предпочтительней, так как менее травматична);
    • пальцевое удаление, которое так же требует вакуум-аспирации или выскабливания;
    • возбуждение родовой деятельности простагландинами, если размеры матки превышают 20 недель беременности и исключена инвазивная форма патологии (при неэффективности или профузном кровотечении – малое кесарево с последующим выскабливанием матки);
    • экстирпация матка с сохранением придатков (лютеиновые кисты не удаляют, их регресс наблюдается на протяжении 3 месяцев после устранения пузырного заноса).

    После хирургического вмешательства показаны холод на низ живота, средства, сокращающие матку и антибиотики. После ликвидации патологии пациентка выписывается под диспансерное наблюдение женской консультации.

    Второй этап лечения заключается в проведении химиотерапии. Показания для ее назначения:

    • рост титра ХГЧ либо длительное время остается на одном уровне;
    • инвазивная форма заболевания после хирургического лечения;
    • обнаружение метастазов во время удаления пузырного заноса или после.

    ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Размеры эритроцитов лейкоцитов и тромбоцитов

    Препаратом выбора является дактиномицин, который вводится внутривенно, число курсов определяется индивидуально. Возможно использование метатрексата, но он более нефротоксичен.

    Причины и механизм развития

    Механизм развития заболевания заключается в патологическом наборе хромосом эмбриона, когда у него имеется двойной отцовский набор хромосом в случае утраты или изначально полного отсутствия материнских хромосом в яйцеклетке.

    При полной форме заболевания кариотип зародыша представлен набором 46ХХ, если яйцеклетка «потеряла» материнские хромосомы и произошло удвоение отцовского гаплоидного генома.

    Но возможен вариант оплодотворения  пустой изначально яйцеклетки одновременно 2 сперматозоидами, в таком случае кариотип эмбриона выглядит как 46ХХ или как 46 ХУ.

    В итоге зародыш гибнет на ранних стадиях развития, еще до формирования плацентарного кровообращения, но в последующем развиваются и растут ворсины хориона.

    Неполная форма заболевания вызвана триплоидией – результат оплодотворения яйцеклетки 2 спермиями с задержкой гаплоидного набора хромосом матери. Кариотип зародыша может содержать 69ХХУ, 69ХХХ либо 69ХУУ хромосомы.

    В этом случае гибель эмбриона происходит на 10 неделе гестации (из-за многочисленных аномалий развития), но возможно (в редких случаях) развитие жизнеспособного плода.

    Причины пузырного заноса до сего времени не выявлены, но существует ряд теорий, объясняющих возникновение хромосомные нарушения после оплодотворения яйцеклетки:

    • вирусная теория (вирусы, в том числе и токсоплазмы, оказывают повреждающее действие на набор хромосом матери и отца);
    • поражение яйцеклетки в яичнике – в фолликуле созревает неполноценная яйцеклетка;
    • децидуальная теория – в децидуальной оболочке развивается эндометрит, который и приводит к изменениям ворсин хориона);
    • иммунологическая теория – зародыш и плод рассматриваются как антигены к организму женщины и на фоне недостаточно выраженного иммунного ответа происходит перерождение ворсин хориона вместо выкидыша;
    • ферментативная теория – основана на возросшем уровне фермента – гиалуронидазы, которая растворяет сосудистую стенку;
    • недостаток белка – его дефицит приводит к недобору генов в хромосомах оплодотворенной яйцеклетки.

    Факторы, увеличивающие вероятность заболевания:

    • возраст (юные беременные – до 18 лет, либо старше 40);
    • многочисленные роды;
    • неоднократные аборты и выкидыши;
    • ослабленный иммунитет;
    • недостаточное питание (дефицит животных белков и витамина А);
    • тиреотоксикоз;
    • близкородственные браки.

    ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Продукты повышающие уровень сахара в крови

    Пузырный занос и его виды

    В зависимости от площади перерожденных ворсин хориона различают полный и частичный пузырный занос. При полном пузырном заносе зародыш погибает еще на ранних сроках беременности, а в патологический процесс вовлекаются все ворсины.

    При частичном пузырном заносе перерождается лишь часть хориональных ворсин, он, как правило, развивается во второй половине беременности, но может возникнуть раньше или позже, в сроках от 9 до 34 недель. Возможно рождение живого плода в случае почти доношенной беременности.

    Также пузырный занос может быть простым и деструирующим или инвазивным. Деструирующая форма характеризуется тем, что в мышечную стенку матки прорастают (внедряются) ворсины хориона, что чревато внутренним кровотечением. Это наиболее тяжелая форма заболевания.

    Под пузырным заносом подразумевают патологию плодного яйца, конкретно хориона, который в будущем должен преобразоваться в плаценту. Хорион или ворсинчатая оболочка эмбриона претерпевает определенную трансформацию, в ходе которой ворсины перерождаются гроздевидные образования (цисты), имеющие размеры от чечевицы до виноградины и внешне напоминающие виноградные гроздья.

    Диаметр пузырьков достигает 25 мм, а заполненные они опалесцирующей прозрачной жидкостью, в состав которой помимо ХГЧ входят альбумины и глобулины, и различные аминокислоты.

    Заболевание, как уже указывалось, имеет связь с беременностью, и развитие его может случиться на фоне вынашиваемый беременности, после аборта (см. последствия аборта) или выкидыша, после родоразрешения.

    Различают несколько видов пузырного заноса:

    1. В зависимости от гистологической структуры:
      • простая форма пузырного заноса;
      • деструирующий или инвазивный;
      • хорионкарцинома;
    2. В зависимости от площади поражения хориона:
      • полный пузырный занос;
      • неполный или частичный пузырный занос.

    //www..com/watch?v=ytcreatorsru

    Согласно международной классификации от 1992 года (Сингапур), если заболевание имеет злокачественное течение, в данном случае речь идет об инвазивном пузырном заносе, то определяют его стадию:

    • 0 стадия – пузырный занос с низким или высоким риском (как 0А или 0Б);
    • I стадия – опухоль находится в пределах матки;
    • II стадия – имеют место очаги метастазирования в органах малого таза и вагине;
    • III стадия – метастазы обнаруживаются в легких;
    • IV стадия – диагностированы отдаленные метастазы (головной мозг, печень).

    Источник: //ginekoloz.ru/onkologiya/akusherstvo-puzyrnyy-zanos/

    Трофобластическая болезнь

    Пузырный занос — Болезни онкогинекологии

    Заболевание представляет собой группу редких доброкачественных и злокачественных опухолей, в основе которых лежит аномальный рост и развитие трофобласта.

    Что это такое

    Трофобластическая болезнь — уникальная группа опухолей женского организма, возникновение которых всегда ассоциировано с беременностью.

    Они могут возникнуть как во время беременности, так и после её завершения независимо от срока окончания беременности и её исхода.

    Это может быть благополучно протекавшая беременность, завершившаяся родами, самопроизвольный выкидыш или прерывание на любом сроке беременности. При этом сроки развития заболевания могут составлять от нескольких дней до нескольких лет.

    Источником трофобластических опухолей являются  трофобласты – клетки, которые окружают эмбрион и участвуют в процессе его прикрепления к стенке матки, а затем – в образовании плаценты во время беременности. При чрезмерном размножении трофобластов возникает опухоль.

    Частота развития данной патологии составляет не более 1 % случаев среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Наиболее склонны к заболеванию женщины, у которых беременность наступила до 21 года или после 35 лет.

    Уникальной особенностью этих неоплазий является высокая частота излечения даже при наличии отдаленных метастазов, при этом у большинства пациенток после завершения лечения сохраняется репродуктивная функция.

    Классификация

    Трофобластическая болезнь – собирательное понятие доброкачественных и злокачественных опухолей. В число первых входит морфологическое изменение, из-за которого возникает:

    • частичный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки сразу двумя сперматозоидами. Такой эмбрион содержит дополнительный набор хромосом, и, к сожалению, является нежизнеспособным;
    • полный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки с отсутствием хромосом. При дальнейшем делении клеток отцовские хромосомы удваиваются и становятся заменой материнских, однако эмбрион не образуется.

    Полный пузырный занос

    Эти доброкачественные опухоли диагностируются у 70 % больных, при этом как при полном, так и неполном пузырном заносе наблюдается только разрастание трофобластической ткани и превращение ворсинок хориона в пузырьки.

    Однако в 20 % случаев трофобласты приобретают способность к малигнизации и метастазированию.

    По мере распространения злокачественных клеток в окружающие ткани различают инвазивный пузырный занос, диссеминированный пузырный занос, хорионкарционому, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль.

    Полный пузырный занос

    Неполный пузырный занос

    Инвазивный пузырный занос

    Хорионкарцинома

    Трофобластическая опухоль
    плацентарного ложа

    Симптомы

    Женщину должны насторожить следующие признаки:

    • безболезненные выделения из влагалища с примесью крови разной интенсивности и выраженности;
    • увеличение размера матки, несоответствующее сроку беременности при полном пузырном заносе;
    • уменьшенный размер матки, несоответствующий сроку беременности при частичном пузырном заносе;
    • токсикоз на поздних сроках беременности.

    При злокачественной трофобластической болезни изменяется характер выделений во время менструаций. Ежемесячные кровотечения или вовсе отсутствуют, или идут дольше обычного срока и обильно.

    Вместе с этим появляются жалобы на изменение вкусовых пристрастий, тошноту и головокружение – симптомы, позволяющие предположить наступление беременности.

    Нередко возникает тупая боль в нижней части живота, связанная со сдавливанием опухолью стенок матки.

    Течение заболевания зависит от провоцирующего фактора. Так, после нормальной беременности, закончившейся родами или абортом, болезнь развивается стремительно, нарушая восстановление женского организма. Если опухоль образовалась после внематочной беременности или трансформировалась из пузырного заноса, то течение болезни более благоприятное.

    Клиническая картина может существенно варьировать в зависимости от локализации метастатических очагов:

    • при метастазах в лёгких возникают кровохарканье, постоянный кашель, одышка, боли в грудной клетке;
    • при метастазах во влагалище пальпируется уплотнение через переднюю стенку живота;
    • при метастазах в печени появляется боль в правом подреберье;
    • при метастазах в головном мозге беспокоят постоянные головные боли, тошнота, возможны судороги и потеря сознания.

    Диагностика

    После гинекологического осмотра, сбора анамнеза и фиксирования жалоб пациентка направляется на обследование:

    • прежде всего, определяют уровень β-ХГЧ в сыворотке крови. Этот специфический маркер вырабатывается клетками хориона после имплантации зародыша в стенку матки, т.е. лишь через несколько дней после оплодотворения и достигает максимальной концентрации к 7-11 недели беременности, затем начинает снижаться. Трофобластическая болезнь подтверждается, если маркер не снижается после 12 недели беременности или остается на высоком уровне после ее завершения. На результаты анализа полагаются при контрольном обследовании и определения дальнейшей тактики лечения;
    • УЗИ органов малого таза – для первичного подтверждения болезни;
    • МРТ органов малого таза – для уточнения расположения опухоли;
    • КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга — для поиска метастазов;
    • гистологическое исследование всех удаленных тканей, полученных в ходе предшествующих оперативных вмешательств. При этом повторная биопсия образований не рекомендуется, поскольку сопряжена с высоким риском осложнений.

    Частичный пузырный занос, УЗИ

    Хорионкарцинома, КТ

    Стадии

    В зависимости от степени распространения процесса различают 4 стадии заболевания:

    • 1 стадия – опухоль ограничена полостью матки;
    • 2 стадия – опухоль распространяется на придатки, шейку матки и влагалище;
    • 3 стадия – появляются метастазы в легких;
    • 4 стадия – метастазы в других органах.

    * интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;

    ** низкий уровень β-ХГЧ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

    При сумме баллов ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли; ≥ 7 баллов – высокий.

    Прогноз

    Правильное и своевременное выявление заболевания, а также адекватное лечение в настоящее время позволяют достичь 100 % ремиссии на протяжении пяти лет при простом пузырном заносе и более 90 % – при хорионкарциноме без наличия метастазов.

    Повторное развитие опухоли возможно в течение первых 36 месяцев до 10 % случаев. Частота излечение рецидива составляет около 75 %.

    Фертильность

    После завершения лечения у большинства женщин сохраняется репродуктивная функция.

    Планировать повторную беременность для пациенток с I-II стадией разрешается через год после последнего цикла химиотерапии, а для больных с III-IV стадией – через полтора-два года.

    Такие сроки установлены с целью правильной интерпретации наступления беременности или рецидива заболевания, а также для профилактики развития аномалий плода.

    Профилактика

    После удаления пузырного заноса необходимо следить за уровнем β-ХГЧ, а также выполнить рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов малого таза.

    После завершения лечения уровень β-ХГЧ определяется каждые две недели на протяжении первых трех месяцев, затем ежемесячно в течение года.

    В дальнейшем контрольный анализ крови проводится раз в два месяца, а еще через год – один раз в четыре месяца.

    Обязательна контрацепция в течение первого года после нормализации уровня β-ХГЧ. Специалисты рекомендуют в качестве метода контрацепции выбирать комбинированные оральные контрацептивы.

    Источник: //nii-onco.ru/organy/rak-zhenskih-polovyh-organov/trofoblasticheskaya-bolezn/

    ЖенскийДоктор
    Добавить комментарий