Инфекции в акушерстве и гинекологии. Практическое руководство по диагностике и антимикробной химиотерапии*
| начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| Том 08/N 2/2006 | ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ |
А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова
Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова
*Рекомендации одобрены комиссией по антибиотической политике МЗ РФ.
Введение
Генитальная инфекция, безусловно, наиболее частая причина обращения женщин к врачам акушерам-гинекологам, к сожалению, одна из наиболее частых причин материнской и перинатальной смертности. Представляет собой типичный пример восходящей инфекции, источником которой, в подавляющем большинстве случаев, является влагалище. Дальнейший путь инфицирования – матка, придатки, тазовая брюшина. Для воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии характерна полимикробная этиология с преобладанием условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Однако это могут быть и патогены, передаваемые половым путем. Обнаружение в половых путях женщин такого значительного количества микробов-ассоциантов (большинство из которых обнаруживается и в норме) подчас представляет значительные трудности в плане диагностики и рациональной этиотропной терапии, так как наличие того или иного микроорганизма в большинстве случаев не может являться единственным диагностическим критерием заболевания, так же как, впрочем, и тестом на излеченность.
Именно поэтому в акушерстве и гинекологии так часто используются эмпирические схемы лечения, обеспечивающие элиминацию очень широкого спектра возможных возбудителей. Как правило, этого вполне достаточно для ликвидации воспалительного процесса, однако необходимо также помнить о том, что антибактериальная химиотерапия не должна противопоставляться другим методам лечения и прежде всего обоснованному и своевременному оперативному вмешательству.
Воспалительные заболевания органов малого таза
Под термином “воспалительные заболевания органов малого таза” (ВЗОМТ) объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин. Это эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит как отдельные нозологические формы, так и в любой возможной комбинации. Некоторыми экспертами в качестве отдельных нозологических форм выделяются также параметрит и оофорит.
Этиология
Характерна полимикробная этиология воспалительных заболеваний органов малого таза с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем; однако это могут быть и микроорганизмы, являющиеся частью нормальной влагалищной микрофлоры:
• Neisseria gonorrhoeae (25–50%)
• Chlamydia trachomatis (25–30%)
• Аэробно/анаэробные ассоциации микроорганизмов, являющиеся частью влагалищной микрофлоры (25–60%): Gardnerella vaginalis, Bacteroides, PeptoStreptococcus, Mobiluncus, Streptococcus, Enterobacteriaceae и т. д. Инфицирование происходит восходящим путем. Источником являются влагалище и шейка матки.
Некоторые специалисты считают, что возбудителями ВЗОМТ могут быть Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Однако в рассматриваемой ситуации эти микроорганизмы скорее комменсалы, чем патогены, и если и играют какую-то роль в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза, то в очень небольшом проценте случаев.
Диагностика
В связи с очень широким диапазоном симптомов и признаков диагностика ВЗОМТ у женщин представляет значительные трудности. До 11% женщин репродуктивного возраста лечатся от ВЗОМТ, но истинная распространенность заболевания остается неизвестной, так как подавляющее большинство диагнозов ставится на основании клинических критериев, обладающих низкой чувствительностью и специфичностью. Лабораторные и инструментальные методы диагностики носят определяющий характер, но часто по тем или иным причинам недоступны. Минимальные критерии: • Болезненность при пальпации в нижних отделах живота • Болезненность в области придатков • Болезненные тракции шейки матки При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у всех сексуально активных женщин репродуктивного возраста. Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и недостаточная терапия могут привести к серьезным последствиям. Для повышения специфичности диагностики могут использоваться дополнительные критерии. Дополнительные критерии:
• Температура телаі 38°С
• Лейкоцитоз > 10 000 в мм3; повышение СОЭ и С-реактивного белка • Патологические выделения из шейки матки или влагалища
• Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции (N. gonorrhoeae, C. trachomatis)
Определяющие критерии доказывают наличие ВЗОМТ. Определяющие критерии: • Гистологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия • Сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных тубоовариальных образований
• Лапароскопическая картина ВЗОМТ
Лечение
Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, включая N. gonorrhoeae, C. trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и т.д. Применяются схемы для парентерального (госпитальный этап) и перорального лечения (амбулатория). Госпитализация показана при следующих ситуациях:
• Тяжелое состояние, тошнота, рвота, Т і38°С • Наличие тубоовариального абсцесса • Неэффективность или невозможность амбулаторного лечения • Одновременное наличие беременности • Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и т. д.)
• Невозможность исключения острой хирургической патологии (внематочная беременность, аппендицит и т.д.)
Антибиотикотерапия
Парентеральное лечение (госпитальный этап)
Рекомендуемые схемы Схема 1Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно (в/в) 3–4 раза в сутки + Доксициклин 100 мг в/в или per os 2 раза в сутки
Схема 2 Клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в сутки + Гентамицин 5–6 мг/кг в/в или внутримышечно (в/м) в 1 введение
Парентеральное лечение может быть прекращено через 24–48 ч после клинического улучшения (Т37,8°С, озноб • Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение молочных желез • Гнойное отделяемое из соска
• Лейкоциты в молоке > 106 КОЕ/мл
• Бактерии в молоке > 103 КОЕ/мл
Тем не менее дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвенным подтверждением мастита является односторонний характер поражения молочных желез.
Лечение
В основе лечения острого мастита лежит антибиотикотерапия, которая должна начинаться сразу (в пределах 24 ч) после установления диагноза.
Пероральное лечение
Схема 1 Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки
Схема 2
Оксациллин 500 мг 4 раза в сутки
Схема 3
Цефалексин 500 мг 4 раза в сутки
Парентеральное лечение
Схема 1 Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3–4 раза в сутки
Схема 2
Оксациллин 1,0 г 4 раза в сутки
Схема 3 Цефазолин 2,0 г 3 раза в сутки
Длительность терапии составляет 5–10 дней; лечение можно завершить через 24–48 ч после исчезновения симптомов заболевания. При обнаружении метициллин-резистентного S. aureus (MRSA) показана терапия ванкомицином.
Помимо антибактериальной терапии рекомендуется дополнительное сцеживание молочных желез и местное применение холода. Наличие острого мастита не является показанием к прекращению грудного вскармливания. В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения абсцедирования.
Несмотря на проводимое лечение, абсцессы молочных желез формируются в 4–10% случаев острого мастита. Это требует обязательного хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) и перехода на парентеральную антибиотикотерапию.
Учитывая значительную роль анаэробного компонента в этиологической структуре абсцессов молочных желез, эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентерального введения амоксициллина/клавуланата, эффективного в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.
Инфекции мочевыводящих путей и беременность
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. По локализации они делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия). Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – в 1–2,5% случаев. ИМП в свою очередь могут быть причиной целого ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемии, гипертензии, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (
Источник: http://old.consilium-medicum.com/media/gynecology/06_02/4.shtml
Формуляр антибактериальной терапии и профилактики инфекций в акушерстве и гинекологии –
С.В. Яковлев, ММА им. И.М. Сеченова, Москва
Источник
| Заболевания | Рекомендуемые режимы терапии | Примечания |
| Воспалительные заболевания малого таза (эндометрит, сальпингит, тубо-овариальный абсцесс) | ||
| При нетяжелом течении: | Антибиотики внутрь:амоксициллин / клавуланат + доксициклин;доксициклин (или эритромицин) + метронидазол; фторхинолон + линкозамид (или метронидазол) | Фторхинолоны и доксициклин не применяются при беременности; вместо доксициклина следует назначать эритромицин или другие макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин). Метронидазол противопоказан в I триместре беременности. Эффективность режима терапии с гентамицином может быть недостаточной в стационарах с высоким уровнем резистентности энтеробактерий к гентамицину. Длительность антибактериальной терапии обычно составляет 7-10 дней. |
| При тяжелом течении: | Антибиотики парентерально:цефалоспорин III-IV поколения + доксициклин;тикарциллин /клавуланат (или пиперациллин /тазо-бактам) + доксициклин (или макролид);фторхинолон + метронидазол (или линкозамид); имипенем (или меропенем) + доксициклин (или макролид); гентамицин + линкозамид | |
| Вагинит | ||
| Трихомонадный | метронидазол внутрь 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней | В I триместре беременности следует назначать клотримазол (вагинальные таблетки 100 мг) в течение 2 нед |
| Кандидозный | флуконазол внутрь 150 мг однократно или клотримазол /миконазол местно | Клотримазол — вагинальные таблетки 100 мг в течение 3 дней или 1% крем 5 г в сутки в течение 7 дней Миконазол — вагинальные таблетки 200 мг в течение 3 дней или 2% крем 5 г в сутки в течение 7 дней |
| Бактериальный вагиноз | метронидазол внутрь или местно клиндамицин внутрь или местно | Метронидазол внутрь 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней,местно 1 аппликация в сутки в течение 5 днейКлиндамицин: внутрь 0,3 г 2 раза в день в течение 7 дней, местно вагинальный крем 5 г в сутки в течение 7 дней Метронидазол противопоказан в I триместре беременности |
| Токсоплазмоз | ||
| Токсоплазмоз у беременных | спирамицин внутрь 3 млн МЕ 3 раза в день 3-недельными курсами с 2-недельными интервалами до наступления родов | На фоне применения спирамицина риск инфицирования плода снижается в 2 раза |
| Гинекологические инфекции, передающиеся половым путем | ||
| Гонорея (уретрит, цервицит, проктит) – острая неосложненная инфекция | цефтриаксон 250 мг внутримышечно илицефотаксим 500 мг внутримышечно илиамоксициллин /клавуланат 1,2 г внутримышечно (625 мг внутрь) или фторхинолон внутрь или спектиномицин 2 г внутримышечно | Показана эффективность однократного внутримышечного введения препаратов. Фторхинолоны эффективны в однократной дозе при приеме внутрь: ципрофлоксацин 500 мг,норфлоксацин 800 мг, офлоксацин 400 мг. В качестве альтернативных средств можно использовать пероральные цефалоспорины III поколения: цефиксим 400 мг, цефподоксим 200 мг,цефтибутен 400 мг Фторхинолоны не применяются при беременности |
| Гонорея – диссемини рованная инфекция | цефтриаксон внутримышечно или внутривенно1 г 1 раз в день или цефотаксим внутримышечноили внутривенно 1 г 3 раза или спектиномицин внутримышечно 2 г 2 раза в день | Продолжительность терапии – 7 дней |
| Сифилис | бензил пенициллин новокаиновая соль или бензатин бензил-пенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно | При аллергии к пенициллину применяются альтернативные режимы:цефтриаксон внутримышечно 125-250 мг 1 раз в течение 10 дней; доксициклин внутрь 100 мг 2 раза в день в течение 28 дней; эритромицин внутрь 500 мг 4 раза в день в течение 28 дней При беременности противопоказан доксициклин и не рекомендуется эритромицин. |
| Уретрит негонококковый, хламидийная инфекция | доксициклин внутрь 100 мг 2 раза в день или макролид внутрь | Макролиды: эритромицин 500 мг 4 раза в день, кларитромицин 250 мг 2 раза в день, рокситромицин 150 мг 2 раза в день, спирамицин 3 млн МЕ 2 раза в день, мидекамицин 400 мг 2 раза в день, азитромицин 250 мг 2 раза в день.Длительность лечения доксициклином – 14 дней, макролидами – 7 дней, азитромицином – 3 дня; показана эффективность азитромицина в дозе 1 г однократно. При беременности противопоказан доксициклин. |
| Генитальный герпес(вирус простого герпеса 2-го типа (80%) или 1-го типа (20%) | ацикловир внутрь 400 мг 3 раза в день в течение 10 дней иливалацикловир внутрь 1г 2 раза в день в течение 10 дней или фамцикловир внутрь 250 мг 3 раза в день в течение 5-10 дней | При рецидиве: ацикловир внутрь 400 мг 3 раза в день в течение 5 дней или фамцикловир внутрь 125 мг 2 раза в день в течение 5 дней или валацикловир внутрь 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. При перинатальном герпесе: ацикловир внутривенно 10 мг/кг 3 раза в день в течение 10-21 дней. |
| Инфекции мочевыводящих путей | ||
| Пиелонефрит острый или обострение хронического | фторхинолон или амоксициллин /клавуланат или пероральный цефалоспорин II-III поколения или ко-тримоксазол | Целесообразно назначение препаратов внутрь. Длительность терапии составляет не менее 14 дней. При персистировании возбудителя в моче необходимо продление курса терапии до 28 дней.Фторхинолоны: норфлоксацин 400 мг 2 раза в день, ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день, офлоксацин 200 мг 2 раза в день, ломефлоксацин 400 мг 1 раз в день, пефлоксацин 400 мг 2 раза в день.Амоксициллин /клавуланат 375 мг 3 раза в день.Пероральные цефалоспорины II-III поколений: цефуроксим аксетил 250 мг 2 раза в день, цефаклор 250 мг 3 раза в день, цефтибутен 400 мг 1 раз в день, цефподоксим 400 мг 1 раз в день. Ко-тримоксазол 960 мг 2 раза в день. |
| Госпитальный пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей | фторхинолон внутривенно или тикарциллин /клавуланат (или пиперациллин /тазобактам) или цефалоспорин III-IV внутривенно | Длительность терапии составляет не менее 14 дней. Обязательны посевы мочи до и на фоне терапии. Внутривенное введение антибиотика в течение 3-5 дней до нормализации температуры, далее перевод пациента на пероральное долечиваниеФторхинолоны: ципрофлоксацин внутривенно 200 мг 2 раза в день, офлоксацин 200 мг 2 раза в день, пефлоксацин 400 мг 2 раза в день.Парентеральные цефалоспорины III-IV поколений: цефтриаксон 2 г 1 раз в день, цефотаксим 2 г 3 раза в день, цефтазидим 1 г 3 раза в день, цефоперазон 2 г 2 раза в день, цефепим 2 г 2 раза в день. Тикарциллин /клавуланат внутривенно 3,1 г 4 раза в день, пиперациллин тазобактам внутривенно 2,25 г 3 раза в день. |
| Острый цистит | норфлоксацин 400 мг 2 раза в день или амоксициллин /клавуланат внутрь 375 мг 3 раза в день или цефуроксим аксетил 250 мг 3 раза в день или ко-тримоксазол внутрь 960 мг 2 раза в день или триметоприм 100 мг 2 раза в день | Рутинное микробиологическое исследование не показано (только в случае рецидива после курса терапии). Длительность лечения – 3 дня. Беременным показан 7-дневный курс (не применяются норфлоксацин и ко-тримоксазол). |
| Бактериурия бессимптомная | норфлоксацин 400 мг 2 раза в день или амоксициллин /клавуланат внутрь 375 мг 3 раза в день или ко-тримоксазол внутрь 960 мг 2 раза в день или нитрофураны | Диагноз: 105 КОЕ/мл в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3-7 дней при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции. Показания к антибактериальной терапии: беременные, девочки подросткового возраста, предстоящие урологические инвазивные процедуры или операции. Длительность антибактериальной терапии — 3 дня. Норфлоксацин не применяется у беременных и женщин моложе 16 лет. Ко-тримоксазол противопоказан в последнем триместре беременности. У беременных после лечения целесообразно исследовать мочу 1 раз в месяц для выявления вероятных рецидивов. |
| Послеоперационная раневая инфекция | ||
| После операций на органах малого таза | амоксициллин /клавуланат (или ампициллин /сульбактам) + аминогликозидтикарциллин /клавуланат (или пиперациллин /тазобактам)гентамицин + линкозамидцефалоспорин III-IV поколения + метронидазолфторхинолон + метронидазол имипенем или меропенем | Длительность лечения 7-14 дней (до нормализации температуры и грануляции раны). При выделении оксациллин-резистентных стафилококков следует добавить ванкомицин или тейкопланин |
| Сепсис | ||
| Послеродовый | цефалоспорин III-IV поколения + метронидазол (или линкозамид)фторхинолон + метронидазолтикарциллин /клавуланат имипенем или имипенем | При стафилококковом сепсисе – оксациллин внутривенно 12 г в сут (или цефазолин внутривенно 6 г в сут) + метронидазол |
| Катетер-ассоциир. | ванкомицин или тейкопланин | Альтернатива: рифампицин (или фузидин) + ко-тримоксазол + амикацин. Эффективность данного режима терапии не подтверждена в контролируемых исследованиях. При выделении метициллин чувствительных стафилококков возможна замена гликопептида на оксациллин или цефалоспорин I-II поколения |
| Интраоперационная профилактика раневой инфекции | ||
| Гистерэктомия (вагинальная или абдоминальная) | цефазолин внутривенно 2 г или цефуроксим внутривенно 1,5 г или амоксициллин / клавуланат внутривенно 1,2 г или ампициллин / сульбактам внутривенно 3 г за 30-60 мин до операции (одна доза1) | При влагалищной гистерэктомии цефазолин или цефуроксим сочетают с метронидазолом внутривенно 0,5 г. При лапароскопической операции или диагностической лапароскопии антибиотико-профилактика не обязательна |
| Прерывание беременности, гистероскопия, диагностическое выскабливание | Одна доза цефазолина внутривенно 2 г или цефуроксима внутривенно 1,5 г или амоксициллин / клавуланата внутривенно 1,2 г или ампициллин / сульбактама внутривенно 3 г за 30-60 мин до вмешательства | При прерывании беременности в I триместре антибиотико-профилактика целесообразна в случае высокого риска инфекционных осложнений (наличие воспалительных заболеваний малого таза, гонореи, иммуносупрессии); рекомендуемые режимы: бензил пенициллин внутривенно или внутримышечно 2 млн ЕД или доксициклин внутрь 300 мг однократно |
| Кесарево сечение | Одна доза цефазолина (2 г внутривенно) или цефуроксима (1,5 г внутривенно) или амоксициллин /клавуланата (1,2 г внутривенно). | Препарат вводится сразу после пережатия пуповины |
| 1 Продление профилактики после операции (дополнительно 1-3 дозы препарата) целесообразно при наличии факторов риска осложнений: сахарный диабет, ожирение, возраст старше 65 лет, онкологические заболевания, лечение кортикостероидами или цитостатиками, хроническая почечная или печеночная недостаточность. Дозирование антибиотиков после операции: цефазолин внутривенно 1 г с интервалом 12 ч, цефуроксим внутривенно 0,75 г с интервалом 8 ч, амоксициллин /клавуланат внутривенно 1,2 г с интервалом 8 ч, ампициллин /сульбактам внутривенно 1,5 г с интервалом 6 ч. |
Приводимые группы антибактериальных средств и средние дозировки
Линкозамиды: линкомицин внутривенно 0,6 г с интервалом 8 ч, внутрь 0,5 г с интервалом 8 ч; клиндамицин внутривенно 0,
6 г с интервалом 8 ч, внутрь 0,3 г с интервалом 8 ч.
Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутривенно 200-400 мг с интервалом 12 ч, внутрь 500-750 мг с интервалом 12 ч;
офлоксацин внутривенно 200 мг с интервалом 12 ч, внутрь 200 мг с интервалом 12 ч; пефлоксацин внутривенно 400 мг с интервалом 12 ч, внутрь 400 мг с интервалом 12 ч; норфлоксацин внутрь 400 мг с интервалом 12 ч, ломефлоксацин внутрь 400 мг с интервалом 24 ч.
Цефалоспорины III поколения: цефтриаксон внутривенно или внутримышечно 2 г с интервалом 12 ч; цефотаксим внутривенно или внутримышечно 2 г с интервалом 8-12 ч; цефтазидим внутривенно 1 г с интервалом 8 ч; цефоперазон 2 г с интервалом 12 ч.
Цефалоспорины IV поколения: цефепим внутривенно 1-2 г с интервалом 12 ч.
Аминогликозиды: гентамицин внутривенно или внутримышечно 240 мг с интервалом 24 ч (или 3 мг/кг в сутки); нетилмицин внутривенно или внутримышечно 240 мг с интервалом 24 ч (или 3 мг/кг в сутки); амикацин внутривенно 0,5 мг с интервалом 12 ч или 1000 мг с интервалом 24 ч (или 15 мг/кг в сутки).
Карбапенемы: имипенем внутривенно 0,5-1 г с интервалом 6-8 ч; меропенем внутривенно 0,5-1 г с интервалом 8 ч.
Защищенные пенициллины: амоксициллин /клавуланат внутривенно 1,2 г с интервалом 8 ч, внутрь 625 мг с интервалом 8 ч; ампициллин /сульбактам внутривенно 1,5-3 г с интервалом 6 ч; тикарциллин /клавуланат внутривенно 3,1 г с интервалом 4-6 ч; пиперациллин /тазобактам внутривенно 2,5-4,5 г с интервалом 6-8 ч.
Применение антибактериальных средств во время беременности
| Противопоказаны | Доксициклин Ко-тримоксазол1 Метронидазол2 Сульфаниламиды1ТетрациклинФторхинолоныХлорамфеникол Эритромицин эстолат |
| Применяются с осторожностью | АминогликозидыАмфотерицин БВанкомицинКетоконазолКлиндамицинЛинкомицинМиконазолНитрофураныРифампицинТейкопланинТриметоприм Флуконазол |
| Применение безопасно | КарбапенемыМакролидыПенициллиныЦефалоспорины Эритромицин основание |
| 1Противопоказан в последнем триместре беременности. 2Противопоказан в первом триместре беременности. |
Формуляр составлен на основании следующих источников:Российский национальный формуляр, 2000 г. Sanford JP. Guide to antimicrobial therapy. 28th Edition, 1998.
Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия. Москва: АО «Фармарус», 1997.
(Visited 10 times, 1 visits today)
Источник: https://medport.info/akusherstvo-i-ginekologiya/formulyar-antibakterialnoj-terapii-i-profilaktiki-infekcij-v-akusherstve-i-ginekologii.html