Геморрагический шок в акушерстве — Alexmed.info

Геморрагический шок в акушерстве

Геморрагический шок в акушерстве — Alexmed.info

Геморрагический шок (ГШ) является основной и непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц, и продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных заболеваний, определяющих летальный исход.

Геморрагический шок — критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Источниками острой массивной кровопотери в акушерской практике могут быть:

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

— предлежание плаценты;

— кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде;

— повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);

— повреждения сосудов параметральной клетчатки с формиванием больших гематом.

У многих женщин при беременности на фоне позднего токсикоза, соматических заболеваний имеется «готовность» к шоку вследствие выраженной исходной гиповолемии и хронической циркуляторной недостаточности. Гиповолемия беременных наблюдается часто при многоводии, многоплодии, сосудистых аллергических поражениях, не достаточности кровообращения, воспалительных заболеваниях почек.

ГШ приводит к тяжелым полиорганным нарушениям. В результате геморрагического шока поражаются легкие с развитием острой легочной недостаточности по типу «шокового легкого». При ГШ резко уменьшается почечный кровоток, развивается гипоксия почечной ткани, происходит формирование «шоковой почки».

Особенно неблагоприятно влияние ГШ на печень, морфологические и функциональные изменения в которой вызывают развитие «шоковой печени». Резкие изменения при геморрагическом шоке происходят и в аденогипофизе, приводя к некрозу его.

Таким образом, при ГШ имеют место синдромы полиорганной недостаточности.

Причины геморрагического шока

Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводят к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце.

Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления.

Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов «сладж» — феномен).

В дальнейшем периферический сосудистый спазм cтaнoвится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому шоку, который подразделяется на следующие фазы:

— фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах;

— фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;

— фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

— фаза необратимого шока.

В ответ на ДВС активируется фибринолитическая система, при этом лизируются сгустки, и нарушается кровоток.

Симптомы геморрагического шока

Клиника геморрагического шока определяется механизмами, приводящими к дефициту ОЦК, изменению КОС крови и электролитного баланса, нарушению периферического кровообращения и синдрому ДВС.

Симптомокомплекс клинических признаков ГШ включает: слабость, головокружение, жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, которые становятся холодными и влажными, заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение, в пульсе — снижение АД, одышку, цианоз.

Фазы геморрагического шока

По степени тяжести различают компенсированный, декомпенсированный, обратимый и необратимый шок. Выделяют 4 степени геморрагического шока:

Геморрагический шок 1 степени

Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт.ст, центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.

Геморрагический шок 2 степени

Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.

Геморрагический шок 3 степени

Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия.

Геморрагический шок 4 степени

Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия. Анурия.

Диагностика геморрагического шока

Диагностика ГШ несложна, однако определение степени его тяжести, так же как и объема кровопотери, может вызвать определенные трудности.

//www.youtube.com/watch?v=y1-SXEpFUyE

Решить вопрос о степени тяжести шока — значит определить объем интенсивного лечения. Сложным является определение объема кровопотери. Существуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери.

Прямые методы оценки кровопотери: колориметрический, гравиметрический, электрометрический, гравитационный — по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.

Непрямые методы: оценка клинических признаков, измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом, определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи. Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).

Оценка тяжести геморрагического шока

Шоковый индекс: Объем кровопотери (% ОЦК)

0,8 и менее 10

0,9-1,2 20

1,3-1,4 30

1,5 и более 40

Тяжесть ГШ зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения. Особенности развития ГШ при различной акушерской патологии различны.

ГШ при предлежании плаценты

Факторами, cпocoбcтвующими развитию шока при предлежании плаценты, являются: артериальная гипертония, железодефицитная анемия, сниженный прирост ОЦК к началу родов. Повторные кровотечения при беременности или в родах на этом фоне приводят к активации тромбопластина, падению свертывающей способности крови и развитию гипокоагуляции.

Гш при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Особенностью развития ГШ при данной патологии является неблагоприятный фон хронического нарушения периферического кровообращения.

При этом имеют место потеря плазмы, гипервязкость, стаз и лизис эритроцитов, активация эндогенного тромбопластина, потребление тромбоцитов, хроническая форма ДВС.

Хроническое нарушение кровообращения всегда наблюдается при токсикозе беременных, особенно при длительном его течении, на фоне соматических заболеваний, таких, как болезни почек и печени, сердечно-сосудистой системы, анемии.

При отслойке плаценты возникает экстравазат, выделяющий тромбопластины и биогенные амины в процессе разрушения клеток, которые «запускают» механизм нарушения системы гемостаза. На этом фоне быстро наступают коагулопатические расстройства.

Гш при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты протекает особенно тяжело, сопровождается анурией, отеком мозга, нарушением дыхания, а закрытая гематома ретроплацентарного пространства по типу синдрома сдавления способствует этому.

От быстрого принятия тактических решений и мер зависит жизнь больных.

Гш при гипотоническом кровотечении

Гипотоническое кровотечение и массивная кровопотеря (1500 мл и более) при нем coпровождаются неустойчивостью компенсации. При этом развиваются нарушения гемодинамики, симптомы дыхательной недостаточности, синдром с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов свертывания крови и резкой активности фибринолиза. Это приводит к необратимым полиорганным изменениям.

Гш при разрыве матки

Особенностью является сочетание геморрагического и травматического шока, которые способствуют быстрому развитию синдрома ДВС, гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.

Источник: //puzdrik.ru/gemorragicheskiyshok.html

Кровопотеря в акушерстве, геморрагический шок: тактика акушера-гинеколога

Геморрагический шок в акушерстве — Alexmed.info

Под акушерскими кровотечениями подразумевают, как правило, кровотечения в третьем триместре беременности, в родах и в раннем послеродовом периодах. Акушерское кровотечение — кровотечение из сосудов матки, мягких родовых путей, являющееся следствием осложненного течения беременности, родов и послеродового периода.

Частота развития этого осложнения, по данным различных авторов, колеблется от 8 до 11% по отношению к общему числу родов. Одной из ведущих причин материнской смертности являются кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина — 42% и как фоновая — до 78%.

В настоящее время изменились подходы к лечению акушерских кровотечений: тактика оказания экстренной и плановой помощи, подходы к проведению инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии массивных кровотечений.

В частности, долгое время отсутствовал системный подход к профилактике и лечению, что не позволяло использовать все потенциальные возможности медикаментозной коррекции гемостаза, инфузионно-трансфузионной терапии для реализации органосохраняющей тактики и приводило к преждевременным радикальным хирургическим вмешательствам.

Особенностью акушерских кровотечений является высокая скорость потери объема циркулирующей крови (ОЦК) и, как следствие, большая частота развития тяжелых форм геморрагического шока.

Наиболее частые причины этого осложнения:

  • кесарево сечение (частота составляет 1:6, т. е. 1 случай кровотечения на 6 родов);
  • травмы родовых путей (1:8);
  • гипотонические и атонические кровотечения (1:20);
  • преэклампсия/эклампсия (1:20);
  • отслойка плаценты (1:120);
  • предлежание плаценты (1:200);
  • выворот матки (1:2300);
  • приращение плаценты (1:7000);
  • разрыв матки (1:11000).

В норме физиологическая кровопотеря в родах не превышает 300-500 мл (0,5% массы тела). При кесаревом сечении она увеличивается до 750-1000 мл.

Послеродовое кровотечение — кровотечение, которое превышает 500 мл или любое кровотечение, сопровождающееся нарушением гемодинамики в течение 6 недель после рождения плода.

Кровопотеря считается массивной, когда:

  • теряется более 50% ОЦК за 20 минут;
  • скорость кровотечения превышает 150 мл в минуту;
  • мгновенно теряется более 1500-2000 мл крови или 25-30% ОЦК.

Объем кровопотери определяется визуально и по клиническим критериям (шоковый индекс, тест «белого пятна», показатели гемодинамики, почасовой диурез).

Характерными особенностями акушерских кровотечений являются внезапность, массивность, быстрое развитие геморрагического шока, раннее присоединение коагулопатического синдрома.

Поэтому акушерско-анестезиологическая тактика в отношении женщины с акушерским кровотечением должна быть агрессивной.

При этом терапия должна быть ранней и комплексной, а действия анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов — согласованными.

Основные направления лечения включают:

  • Применение утеротонических средств (окситоцин, метилэргобревин, простагландины).
  • Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).
  • Инфузионную терапию (синтетические коллоиды и кристаллоиды).
  • Заместительную терапию компонентами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса, концентраты факторов свертывания).

Консервативные методы остановки кровотечения, помимо введения утеротонических средств, также включают наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей. Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, в противном случае многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени.

Одним из грозных осложнений массивных акушерских кровотечений является геморрагический шок. Геморрагический шок — это острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие акушерского кровотечения, которая приводит к несоответствию ОЦК емкости сосудистого русла и дисбалансу между потребностью тканей в кислороде и его реальной доставкой.

Суть шока заключается в недостаточной доставке кислорода тканям вследствие их гипоперфузии, что приводит к ишемии, дизоксии клеток с переходом на анаэробный путь метаболизма и развитием лактацидоза и полиорганной недостаточности. Опасность развития геморрагического шока возникает при кровопотере 15-20% ОЦК или 750-1000 мл.

Важно помнить, что артериальная гипотензия считается поздним и ненадежным клиническим симптомом акушерского геморрагического шока.

За счет физиологической гиперволемической аутогемодилюции у беременных артериальное давление может оставаться неизменным до тех пор, пока объем кровопотери не достигнет 30%.

Компенсация гиповолемии у беременных проходит, в первую очередь, за счет активации симпатоадреналовой системы, что проявляется вазоспазмом и тахикардией. Рано присоединяется олигоурия.

Интенсивная терапия геморрагического шока включает следующие компоненты:

  • Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами.
  • Поддержание газообмена.
  • Пополнение дефицита ОЦК.
  • Профилактика и лечение коагулопатии.
  • Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности: терапия сердечной недостаточности; профилактика почечной недостаточности; коррекция метаболического ацидоза; стабилизация обмена в клетках.
  • Ранняя профилактика инфекции.

Из вышеуказанных пунктов можно выделить 2 основополагающих принципа терапии: немедленная остановка кровотечения и массивная инфузионно-трансфузионная терапия.

От скорости восстановления ОЦК и эффективной перфузии органов и тканей в основном зависит исход и вероятность выживания пациентки. Как правило, лечение геморрагического шока более эффективно, если инфузионная терапия начинается как можно раньше — не позднее, чем за 30 минут до начала развития первых проявлений шока.

Для восполнения ОЦК в современных условиях существует целый ряд лекарственных средств, которые можно разделить следующим образом:

  • Гемодинамические среды — коллоиды (декстраны, препараты желатина, гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК), альбумин).
  • Электролитные растворы — кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера и др.).
  • Инфузионные антигипоксанты.
  • Препараты, способные транспортировать кислород (эритроцитарные среды, перфторан, растворы гемоглобина).

На сегодняшний день имеется большой опыт использования коллоидных препаратов. Так, альбумин впервые был применен в Перл-Харборе в 1941 г., декстраны используются с 1944 г., препараты желатина — с 1962 г., а производные ГЭК — с 1972 г. В странах ЕС в структуре потребления инфузионных сред использование препаратов желатина занимает 26%, производных ГЭК — 21%, а декстранов — лишь 1%.

Крупные молекулы коллоидов в норме не проникают через эндотелий. Поэтому они более эффективно восстанавливают ОЦК (за счет повышения коллоидно-осмотического давления), намного дольше циркулируют в сосудистом русле, нежели кристаллоиды, и способствуют увеличению доставки кислорода тканям.

ГЭК — природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Для растворов ГЭК (гекодез, гекотон и др.) характерен ряд положительных свойств:

  • они понижают степень повреждения эндотелия капилляров у больных с тяжелой травмой и улучшают функцию легких;
  • уменьшают выраженность системной воспалительной реакции за счет снижения количества циркулирующих адгезивных молекул;
  • не вызывают дополнительной активации системы комплемента;
  • не влияют на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток.
  • предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;
  • способствуют более высокому росту сердечного индекса, доставки кислорода, лучшему кислородному балансу тканей за счет увеличения объема внутрисосудистой жидкости;
  • имеют высокий волемический коэффициент (100-140%);
  • улучшают реологические свойства крови за счет снижения адгезии и агрегации тромбоцитов;
  • не передают инфекции;
  • имеют низкую анафилактогенность (0,0004%).

В то же время, согласно рекомендациям Европейской комиссии по лекарственным препаратам (PRAC Recommendation, 2013), при применении ГЭК следует контролировать функцию почек в течение 24 часов после использования.

Среди плазмозаменителей препаратов желатина широкое распространение в прошлом получили лекарственные средства желатиноль и модежель. В последние годы разработаны новые препараты на основе желатина, и одной из разновидностей является Волютенз (производство «Юрия-Фарм», Украина).

Это единственный отечественный раствор 4% модифицированного желатина, растворенного в сбалансированном растворе (Рингер-ацетат).

Ионный состав Волютенза стабилен и отличается в лучшую сторону от хорошо известного 8% желатиноля, который имеет низкий волемический коэффициент, непродолжительное действие и отличается повышенной аллергенностью.

Основные достоинства Волютенза:

  • электролитный состав препарата максимально приближен к составу плазмы;
  • высокий волемический коэффициент (100%);
  • контролированный объемный эффект на протяжении 3-4 часов;
  • отсутствие негативного воздействия на функцию печени и почек;

Таким образом, лечение акушерских кровотечений должно быть комплексным, начинаться как можно раньше и включать следующие основные направления:

  • остановка кровотечения;
  • нормализация гемодинамики;
  • коррекция нарушений гемостаза.

С целью инфузионно-трансфузионной терапии используют кристаллоиды, коллоиды и препараты крови.

Многочисленные исследования позволяют утверждать, что такие представители коллоидных препаратов, как 4% раствор модифицированного желатина (Волютенз) и ГЭК являются прекрасным заменителем человеческого альбумина в коллоидном восполнении объема, в 1,5-2 раза уменьшая объем и сроки инфузий свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. При этом 4% раствор модифицированного желатина с учетом влияния на систему гемостаза наиболее предпочтителен при восполнении кровопотери.

А.А. Жежер, В.В. Мехедко

2015 г.

Источник: //www.ambu03.ru/krovopoterya-v-akusherstve-gemorragicheskij-shok-taktika-akushera-ginekologa/

ЖенскийДоктор
Добавить комментарий